Парентеральне вигодовування недоношених і доношених дітей (уривок з рекомендацій)
Мета рекомендацій
Ці рекомендації стосуються всього медичного персоналу, медсестер, дієтичного та аптечного персоналу, який доглядає за немовлятами, що потребують парентерального харчування (ПХ). Вони охоплюють парентеральне харчування (внутрішньовенне годування) дітей, народжених недоношеними, до 28 днів після пологів, і дітей, народжених у термін, до 28 днів після народження.
Мета спрямована на:
- Забезпечення безпечного проведення парентерального харчування
- Сприяння та підтримка оптимального росту й розвитку
- Допомога у зменшенні ризику дефіциту поживних речовин
Вступ
Правильне харчування має важливе значення для росту й розвитку. Новонароджені, які не можуть переносити адекватне ентеральне харчування, потребуватимуть ПХ. Повне парентеральне харчування (ППХ) описує ситуацію, коли все харчування доставляється в/в, однак ПХ часто використовується у відділенні для новонароджених в поєднанні з ентеральним годуванням або для підтримання поживного споживання при збільшенні кількості молока, або для немовлят, у яких повне ентеральне споживання не переноситься (наприклад, коротка кишка). На меті таких рекомендацій термін ПХ охоплюватиме як часткове, так і повне парентеральне харчування.
Адміністрування ПХ має базуватися на національно погоджених рекомендаціях, заснованих на доказах, визнаючи, що доказова база для неонатального ПХ може бути обмеженою. На сьогодні не проводилося жодного рандомізованого контрольованого клінічного випробування неонатального ПХ, яке б дозволяло вивчати довгострокові результати, включаючи розвиток нервової системи й здоров’я серцево-судинної системи. Нещодавно опублікована постанова Національного інституту охорони здоров’я та догляду (NICE) щодо парентерального харчування новонароджених формує основу цієї настанови, яку потрібно використовувати разом із клінічними висновками.
Показання до парентерального харчування
ПХ слід розглядати в будь-якого новонародженого, який навряд чи задовольнить свої потреби в харчуванні через ентеральний шлях через незрілість або хворобу. Недоношені діти, зокрема з надзвичайно низькою вагою при народженні, особливо вразливі через низький запас поживних речовин. Раннє надання харчування недоношеним немовлятам пов’язане з покращенням набору ваги та росту голови.
За наявності в дитини показань до парентерального харчування починайте його якнайшвидше, але не пізніше 8 годин. В ідеалі це має відбуватися після наявності пупкового венозного катетера (ПВК) або розміщення довгої лінії, але ПХ не потрібно відкладати, якщо є лише периферичний доступ. У таблиці 1 наведено конкретні показання до призначення ПХ.
Адміністрування ПХ має базуватися на національно погоджених рекомендаціях, заснованих на доказах, визнаючи, що доказова база для неонатального ПХ може бути обмеженою. На сьогодні не проводилося жодного рандомізованого контрольованого клінічного випробування неонатального ПХ, яке б дозволяло вивчати довгострокові результати, включаючи розвиток нервової системи й здоров’я серцево-судинної системи. Нещодавно опублікована постанова Національного інституту охорони здоров’я та догляду (NICE) щодо парентерального харчування новонароджених формує основу цієї настанови, яку потрібно використовувати разом із клінічними висновками.
| Таблиця 1. Показання до парентерального харчування новонароджених | |||
|---|---|---|---|
| Абсолютні показання | < 31 повного тижня вагітності та/або < 1,25 кг ваги при народженні Вроджені вади шлунково-кишкового тракту (наприклад, гастрошизис, атрезія кишечника, вроджена діафрагмальна грижа) Набуті захворювання шлунково-кишкового тракту (некротичний ентероколіт) Шлунково-кишкова хірургія Кишкова недостатність (наприклад, коротка кишка, псевдонепрохідність, ентеропатія) Нездатність встановити ентеральне харчування > 100 мл/кг/день до 5-го дня життя, незалежно від вагітності або ваги при народженні. Нездатність переносити ентеральне харчування протягом періоду, який може призвести до значного дефіциту харчування | ||
| Відносні показання | Немовлята ≥31 тижня вагітності або ≥1,25 кг, які не будуть отримувати належне ентеральне харчування (наприклад, важке внутрішньоутробне обмеження росту з пов’язаною відсутністю або зниженням кінцевого діастолічного кровотоку) | ||
| Показання до початку парентерального харчування новонароджених при припиненні ентерального харчування | Для недоношених дітей • ентеральне годування потрібно припинити, і малоймовірно, що його буде відновлено протягом 48 годин ентеральне харчування було припинено більш ніж на 24 години • немає жодної перспективи досягнення достатнього прогресу при ентеральному харчуванні протягом наступних 48 годин Для доношених дітей • ентеральне годування потрібно припинити, і малоймовірно, що його буде відновлено протягом 72 годин ентеральне харчування було припинено більш ніж на 48 годин • немає жодної перспективи досягнення достатнього прогресу при ентеральному харчуванні протягом наступних 48 годин | ||
Вимоги до рідини та електролітів
Протягом перших 24 – 48 годин життя рідина переміщається з екстраваскулярного у внутрішньосудинний компартмент і після початкової олігурії настає діуретична фаза із пов’язаною втратою маси тіла до 10%. Подальше збільшення потреб як у воді, так і в електролітах може бути дуже помітним у недоношених немовлят і вимагає приділяти пильну увагу балансу рідини та електролітів, особливо для найменших немовлят.
Маленькі недоношені діти зазвичай потребують заміни води в перші 24 – 48 годин, але після цього екскреція натрію з сечею збільшується, і потрібні добавки натрію.
Порахований баланс рідини, як відомо, неточний, а точне оцінювання невідчутних втрат неможлива. Важливо відзначити, що вимірювання негативного балансу рідини в період фізіологічного діурезу не обов’язково повинно спонукати до додаткової заміни рідини.
Найкращим методом оцінювання загального балансу рідини є зважування дитини; добову вагу слід використовувати разом із регулярними біохімічними дослідженнями (8–12 годин для найбільш нестабільних немовлят) і клінічною оцінкою для визначення добової кількості рідини та електролітів. Потрібно пам’ятати, що баланс рідини та харчування не є синонімами, хоча й пов’язані між собою. Використання зволожених двостінних інкубаторів зменшує невідчутну втрату води та подальшу потребу в рідині у недоношених немовлят, тоді як використання променистих обігрівачів або одностінних інкубаторів може збільшити втрату води та погіршити терморегуляцію.
Рекомендовані вимоги до рідини та електроліту задокументовано в таблицях 2 і 3. Вони призначені лише як рекомендації.
Таблиця 2: Запропонована загальна потреба в рідині (парентеральне харчування та інші рідини)
| Доба життя | Немовлята в групі ризику: гіпоглікемія великі невідчутні втрати рідини | Інші немовлята |
|---|---|---|
| 1 доба | 90 мл/кг/добу | 75 мл/кг/добу |
| 2 доба | 105 мл/кг/добу | 90 мл/кг/добу |
| 3 доба | 120 мл/кг/добу | 105 мл/кг/добу |
| 4 доба | 135 мл/кг/добу | 120 мл/кг/добу |
| 5 доба | 150 мл/кг/добу | 135 мл/кг/добу |
| 6 доба | 165 мл/кг/добу | 150 мл/кг/добу |
| 7 доба | 165-180 мл/кг/добу | 150-165 мл/кг/добу |
Причини перевищення прогнозованої потреби в рідині
- збільшення втрати рідини, включаючи поліурію
- зневоднення
- немовлята з надзвичайно низькою вагою при народженні (<1000 г)
- (іноді) гіпоглікемія з дуже високою потребою в глюкозі
Причини нижчої, ніж прогнозована, потреби в рідині
Гостре ураження нирок вказує на олігурію/анурію +/- підвищення креатиніну
Невідповідна секреція антидіуретичного гормону (АДГ) – зазвичай після асфіксії (збільшення ваги з низькою концентрацією натрію в плазмі)
Таблиця 3: Довідник щодо вимог до електролітів
| Парентеральні потреби в електролітах | Рано (≤ 48 годин) | Пізно |
|---|---|---|
| Натрій | ||
| <1,5кг немовля | 0-3 ммоль/кг | 3-5* ммоль/кг |
| немовля ≥1,5 кг | 0-3 ммоль/кг | 3-5 ммоль/кг |
| Термін (>35 тижнів) | 2-3 ммоль/кг | 2-3 ммоль/кг |
| Калій | ||
| <1,5кг немовля | 0-2 ммоль/кг | 2-5 ммоль/кг |
| немовля ≥1,5 кг | 0-2 ммоль/кг | 2-4 ммоль/кг |
| Термін (>35 тижнів) | 1,5-3 ммоль/кг | 1,5-3 ммоль/кг |
| Хлорид | ||
| <1,5кг немовля | 0-5 ммоль/кг | 2-5 ммоль/кг |
| немовля ≥1,5 кг | 0-5 ммоль/кг | 2-5 ммоль/кг |
- Багатьом немовлятам з надзвичайно низькою вагою при народженні буде потрібно більше натрію, ніж зазначено, щоб відновити ниркову втрату
Рекомендації
Ретельний моніторинг концентрації натрію в плазмі крові та регулярне зважування необхідні для того, щоб передбачити зміну потреби в рідині та електролітах, особливо в дітей із надзвичайно низькою вагою при народженні.
Енергетичні вимоги
Мета полягає в тому, щоб якнайшвидше розпочати харчове підтримання та досягти раннього приросту енергії. Адже її споживання безпосередньо впливає на баланс азоту, і хоча мінімальні енергетичні потреби немовлят можуть бути задоволені за допомогою 50-60 ккал/кг/день, 100-120 ккал/кг/день (включаючи 85-105 небілкових ккал/кг/день) необхідний для полегшення акреції білка.
Рекомендації
Якщо розпочати парентеральне харчування в перші 4 дні після народження:
- дайте початковий діапазон від 40 до 60 ккал/кг/день
- поступово збільшуйте (наприклад, протягом 4 днів) до підтримувального діапазону від 75 до 120 ккал/кг/день.
Якщо розпочати парентеральне харчування більше ніж через 4 дні після народження:
- дають діапазон від 75 до 120 ккал/кг/день.
Потреби в амінокислотах (білках)
Раннє введення амінокислот (білків) має важливе значення, якщо потрібно забезпечити відповідність високим темпам приросту, які спостерігались внутрішньоутробно, а також, щоб уникнути великого дефіциту в перший тиждень життя. Докази свідчать про те, що безпечно починати прийом амінокислот відразу після народження без метаболічних ускладнень.
Оцінювання потреби в амінокислотах у недоношених дітей базується на кількості, необхідній для досягнення позитивного балансу азоту (1 г азоту = 6,25 г білка). Недоношена дитина виділяє 0,6-1,1 г/кг білка на добу. Мінімальне споживання амінокислот становить 1,5 г/кг/день, щоб запобігти значному дефіциту. Співвідношення енергії: азот є важливим і має становити від 20 до 30 ккал енергії без азоту на грам амінокислоти. Опублікована література радить споживання амінокислот у дозі 4 г/кг/день для недоношених і 3 г/кг/день для доношених немовлят. Недоношеним немовлятам необхідно починати приймання 1,5-2 г амінокислоти/кг/добу якомога швидше після народження. Потрібно мати на увазі, що цільове парентеральне споживання білка рідко досягалося в минулому.
На додаток до 9 незамінних амінокислот у дорослих (лейцин, ізолейцин, валін, лізин, метіонін, фенілаланін, треонін, триптофан і гістидин), ймовірно, що таурин, тирозин і цистеїн необхідні в дитинстві. Аланін і пролін також можуть бути «напівнезамінними». У новонародженого також обмежена здатність метаболізувати надмірне споживання фенілаланіну та тирозину, що може мати несприятливі наслідки для відповідного утворення нейромедіаторів.
Вамінолакт — це розчин азоту, який зараз використовується для новонароджених на заході Шотландії. Амінокислотний профіль (на основі білка грудного молока) включає цистеїн, таурин і тирозин, необхідні недоношеним новонародженим.
Примітка: більшість документів і рекомендації NICE посилаються на вимоги щодо амінокислот, а не білків. 1 г амінокислоти еквівалентний 0,89 г білка.
Рекомендації
- парентеральне введення амінокислот потрібно починати якнайшвидше після народження.
- парентеральне введення амінокислот потрібно починати з мінімальної дози 1,5–2 г/кг/добу, збільшуючи до максимуму – 4 г/кг/добу для недоношених і 3 г/кг/добу для доношених новонароджених. Якщо парентеральне харчування розпочинається через 4 дні після народження, дайте діапазон 3-4 г амінокислот/кг (недоношені) або 2,5-3 г амінокислот/кг (доношені)
- енергія: співвідношення амінокислот має бути не менше 20 ккал/г амінокислоти. Розгляньте менші дози білка для пацієнтів із тяжкою нирковою недостатністю.
Більше інформації щодо парентерального та ентерального харчування ви зможете отримати на «Школі неонатології: парентреральне та ентеральне харчування», яка відбудеться 14 березня 2023 р.
Джерело інформації:
Lorem