Instagram
Telegram
 
Telegram
Главная
Статьи
Мнение эксперта
Кейсы
Статья

Общие вопросы токсикологии: основные понятия, клинические синдромы, принципы неотложной помощи и антидотной терапии

Приказ МОЗ Украины № 1269 от 05.06.2019 года «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації екстреної медичної допомоги» регламентирует диагностику и оказание неотложной помощи пациентам с острыми отравлениями. Однако в нём достаточно «белых пятен», и перед специалистом сферы здравоохранения (будь то врач, фельдшер или медсестра) всё равно остаются открытыми следующие вопросы: что же такое «отравление» и «яд»? какова структура отравлений в целом? каким образом можно разделить яды на группы, и какими будут эти группы? какие общие принципы терапии отравлений? Ответы на все эти вопросы мы попытаемся дать в этой статье.
Яд – это чужеродное химическое соединение, которое нарушает течение нормальных биохимических процессов в организме, вследствие чего наступают расстройства функций, приводящие к смерти. (Киров М.Ю., Кузьков В.В., 2016).
Наиболее часто воздействию ядов подвергаются следующие группы населения: дети; пациенты, страдающие психическими заболеваниями; люди, занимающиеся самолечением; алко- и наркозависимые граждане; пациенты, принимающие различные препараты с целью суицида.

Рис.1. Вариант маркировки по стандарту GHS на упаковке химической продукции, которая может нанести вред организму пациента.
Один из вариантов классификаций ядов (но далеко не единственный!) читатель найдёт в таблице:
Отравление – патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. Структуру отравлений, в зависимости от вызывающих их ядов, можно представить следующим образом:

  1. Медикаменты (40 – 60%).
  2. Алкоголь и его суррогаты (20 – 40%).
  3. Прижигающие яды: кислоты, щёлочи, окислители (10 – 15%).
  4. Наркотические вещества (5 – 15%).
  5. Угарный газ (до 5%).
  6. Прочие (до 15%).
Основные процессы, которые характеризуют воздействие каждого яда на организм, можно разделить на две большие группы – токсикокинетика и токсикодинамика.
Токсикокинетика – процессы, которые происходят с ядом в организме. Основными понятиями в токсикокинетике являются:

  • Путь поступления – энтеральный или парентеральный.

  • Объём распределения (Vd, л/кг массы тела) – условный (умозрительный,
    теоретический) объём жидкости, необходимый для равномерного распределения вещества в концентрации, равной его концентрации в плазме крови; данный параметр зависит от водо- и жирорастворимости вещества, связывания его с белками, молекулярной массы и многих других факторов.

  • Метаболизм яда – особенно важен, когда происходит по пути летального синтеза (т.е., превращение под действием ферментативных систем организма менее токсичных соединений в более токсичные – как пример, трансформация метанола в формальдегид под действием фермента алкогольдегидрогеназы).

  • Выведение яда, которое характеризуется его клиренсом (Cl, мл/мин) – условным объёмом крови, который очищается полностью от отравляющего вещества за единицу времени.
Токсикодинамика – это сам механизм воздействия ядовитых веществ на организм. Основными понятиями в токсикодинамике являются:

  • Токсическая доза

  • Местное и резорбтивное действие

  • Тропизм ядов (через какие рецепторы яды воздействуют)
Абсолютно все отравления проходят две клинические стадии – токсикогенную и соматогенную. Они могут быть различны по времени, но встречаются всегда. Чем же они характеризуются?
Фото 1. Типичный вид пациента при отравлении угарным газом (пострадавший – альпинист Jarle Trå, получивший отравление в результате использования горелки в палатке на Эвересте).
В токсикогенную стадию отравляющий агент находится в организме в дозе, способной оказывать специфическое действие – нарушение функции белков, мембран и взаимодействие со своими принципиальными рецепторами токсичности. Именно в токсикогенную стадию проявляется специфическая клиника поражения отравляющим веществом.

Соматогенная стадия отравления развивается уже после удаления или разрушения яда в организме. Она характеризуется так называемым «следовым» поражением структур и функций органов и систем, и смазывает клиническую картину проявлениями синдрома органной недостаточности либо полиорганной недостаточности. На соматогенной стадии крайне тяжело установить поражающий агент и выявить его в органах практически невозможно – только по наличию продуктов его метаболизма в некоторых случаях. Картина синдрома полиорганной недостаточности, зачастую, неспецифична и присутствует до момента исхода отравления – восстановления функции органа/системы или гибели организма.

Согласно Приказу МОЗ No 1269 от 05.06.2019 года, выделяются симптомы, которые могут указывать на отравление: тошнота, рвота, диарея, нарушения сознания и многие другие. Там же отмечено, что признаки отравления далеко не ограничиваются данным перечнем симптомов.

Со своей стороны, для структуризации знаний и более системного понимания отравлений, в данной статье мы приведём основные клинические синдромы при острых отравлениях и мнемоническое правило запоминания наиболее частых причин ком.
Основные клинические синдромы при острых отравлениях:

  • Психоневрологический;
  • Дыхательный;
  • Гемодинамический;
  • Нарушения ВЭБ и КОС;
  • Гастроэнтеральный;
  • Острое токсическое повреждение печени и почек;
  • Коагулопатический.
Также как и МОЗ в Приказе, авторы статьи просят отметить: данные синдромы – наиболее частые, однако острые отравления далеко не ограничиваются лишь данными синдромами.
В отношении наиболее частых причин ком, как пищу для дифференциальной диагностики состояний, предлагаем запомнить мнемоническое правило АПНОЭ ДУШИТ:

А – Алкоголь (до 60 % ком) П – Психогенная ареактивность,
Н – Наркотические вещества,
О – Отравления (чаще – психотропными веществами),
Э – Эпилепсия,
Д – Диабет (гипо- или гипергликемия),
У – Уремия,
Ш – Шок,
И – Инфекционная этиология (менингит, энцефалит и проч.)
Т – Травма.

Кроме того, всем известно, что некоторые яды и токсины имеют специфический запах. Вот перечень некоторых из них:
Основными положениями Приказ МОЗ адаптирует международные рекомендации касательно общих принципов в оценке состояния и менеджменте токсикологических пациентов. Пионеры данного направления сформировали следующее мнемоническое правило – RRSIDEAD, которое расшифровывается следующим образом:

R – Resuscitation – реанимация и поддержание жизни.

R – Risk Assessment – оценка риска для пациента, которая позволяет спрогнозировать течение отравления и объём необходимой терапии (от поддерживающей терапии до раннего начала экстрокорпоральных методов детоксикации). Что следует оценить? Тип яда, доза яда, время с момента воздействия на организм, клинические особенности и течение, факторы со стороны пациента (вес и наличие сопутствующей патологии).

S – Supportive care – поддерживающая терапия. Сюда можно отнести все методы, направленные на коррекцию нарушенных функций организма.

I – Investigations – диагностические мероприятия. Основными диагностическими мероприятиями можно считать определение уровня глюкозы крови, снятие ЭКГ и оценка уровней медикаментов в плазме крови (при наличии такой возможности), которые возможно вызвали отравление.

D – Decontamination – деконтаминация, или удаление не всосавшегося яда.

E – Enhanced elimination – ускорение выведения, или удаление всосавшегося яда. Сюда можно отнести стимуляцию естественных механизмов выведения яда (например, форсированный диурез) и искусственную детоксикацию (интра- и экстракорпоральные методы).

A – Antidotes – антидотная терапия (при наличии таковой для конкретного известного вида яда).

D – Disposition – размещение. В данном случае имеется в виду возможность либо необходимость транспортировки пациента в специальное учреждение (например, отделение токсикологии), либо просто транспортировку пациента из зоны воздействия отравляющего вещества (трактование разнится в зависимости от пути отравления и характера отравляющего агента).

Фото 2. Работа службы экстренной помощи в Токио (1995) во время распыления зарина в метро террористической группой Аюм Сиенрикё.
Говоря об антидотах и антидотной терапии, стоит понимать, как данные вещества классифицируются. По воздействию антидотов на яды и организм, можно выделить следующие группы:

  • Химические (токсикотропные) – изменяют физико-химическое состояние ядов (например, унитиол при отравлении соединениями тяжёлых металлов).
  • Биохимические (токсикокинетические) – изменяют метаболизм ядов, не влияя на их физико-химическое состояние (например, этиловый спирт, который связывает алкогольдегидрогеназу, чем блокирует этап в летальном синтезе при отравлении метанолом).
  • Фармакологические (симптоматические) – фармакологический антагонизм с действием яда (налоксон при отравлении опиоидами, атропин при отравлении ФОС).
  • Антитоксическая терапия (антитоксические сыворотки и препараты, созданные с использованием технологий генной инженерии) – прямое связывание отравляющего вещества по принципу антиген-антитело (например, Fab-фрагменты при отравлении дигоксином).
Возвращаясь к рекомендациям МОЗ Украины из Приказа No 1269 от 05.06.2019 г., оценка состояния пациента включает следующие пункты:
1
Убедитесь в безопасности места события. Примените датчик СО2 при наличии.
2
Оденьте специальный защитный костюм или соответствующие средства индивидуальной защиты
3
Проведите первичный осмотр пациента (ABCDE), разденьте пациента для проведения осмотра, после этого накройте для сохранения тепла.
4
Оцените витальные показатели, наряду с температурой.
5
Подключите кардиомонитор и оцените наличие аритмии (возможно записать ЭКГ в 12-отведениях).
6
Проверьте уровень глюкозы.
7
Следите за уровнем ETCO2 для выявления дыхательной недостаточности.
8
Используйте устройство для определения уровня карбоксигемоглобина (при наличии).
9
При наличии данных, идентифицируйте отравляющее вещество (включая препараты немедленного против замедленного действия), время приёма, дозу, количество. При возможности, соберите все препараты (прописанные и без рецепта) с места события.
10
Соберите детальный анамнез приёма (поскольку пациент может потерять сознания до момента прибытия в приёмное отделение):
  • Время приёма;
  • Путь введения;
  • Количество принятого средства или токсина (аккуратно соберите все остатки препарата/веществ);
  • Приём алкоголя или других веществ.
11
В случае выявления и собирания вещества, позаботьтесь о собственной безопасности и безопасности персонала приёмного отделения.
12
Соберите детальный анамнез сердечно-сосудистого заболевания и других назначенных препаратов.
13
Проверьте наличие следов от инъекций, личных вещей, укусов, бутылок или доказательств влияния определённого средства или самостоятельно нанесённого вреда или травмы.
14
Правоохранительные службы должны проверить наличие наркотиков или оружия, однако вы можете проверить ещё раз.
15
Уточните детали анамнеза пациента.
16
Проведите физикальное обследование.
Фото 3. Один из вариантов переносных детекторов СО2.

Лечебные мероприятия и вмешательства, описанные в Приказе МОЗ No 1269 от 05.06.2019 г., следующие:
1
Удостоверьтесь в проходимости дыхательных путей.
2
Обеспечьте кислородную терапию с целевой сатурацией 94 – 98 %. При выявлении гиповентиляции поддерживайте дыхание.
3
Обеспечьте внутривенный доступ для проведения инфузионной терапии и/или комбинированного препарата с составом натрия хлорид + калия хлорид + натрия лактат + кальция хлорид или физиологического раствора, если это показано, и возьмите образцы крови, если лечение пациента могло изменить показатели (например, глюкозы, лактата, цианида).
4
Жидкость болюсно (20 мл/кг) при наличии гипоперфузии.
5
Введите соответствующий антидот или ингибитор.
Воспользуйтесь специальной инструкцией по применению препаратов, если они не перечислены ниже:
Ключевыми моментами в рекомендациях Приказе МОЗ No 1269 от 05.06.2019 г. вынесены следующие пункты:
1
Каждый токсин или передозировка имеют уникальные характеристики, которые должны учитываться в индивидуальных протоколах.
2
Активированный уголь (который не скомбинирован с другими препаратами или средствами) до сих пор является эффективным средством при отравлении, при отсутствии риска быстрого угнетения сознания или нарушения проходимости дыхательных путей/аспирации (в таком случае, необходимы средства для профилактики и предотвращения аспирации) .
3
Рвотные препараты более не применяются ни в каких из случаев отравлений и передозировок.
4
Флюмазенил (специфический фармакологический антидот для препаратов группы бензадиазепины) не показан как препарат выбора у пациентов, постоянно принимающих бензодиазепины для лечения и профилактики судорог (и, возможно, являются зависимыми от бензодиазепинов), т.к. может вызвать резистентный к терапии приступ судорог.
Вместо выводов в данной статье сформулируем основные принципы терапии острых отравлений согласно действующему в Украине Приказу МОЗ:

  1. Ранний и тщательный контроль проходимости дыхательных путей – обязательное мероприятие в случае острого отравления пациента.

  2. Тщательный сбор анамнеза отравления (время приёма/длительность влияния, доза вещества, путь поступления в организм и приём алкоголя/других веществ вместе с ядом) – ваш надёжный помощник в вопросах терапии отравления.

  3. Частое документирование исходных данных мониторинга (ЧСС, АД, SpO2 и проч.) не только в момент выявления отравления, но и на этапе его терапии (в том числе, антидотами) – обязательно!
Список литературы:
  1. Киров, М.Ю., Кузьков, В.В. Основы интенсивной терапии и анестезиологии в схемах и таблицах. Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2019. — 272 с.

  2. Данилюк, О. (05 06 2019 г.). МОЗ України. Получено из moz.gov.ua: https://moz.gov.ua/uploads/2/12737-dn_20190605_1269_dod.pdf