Статья

Как оказать помощь при анафилактическом шоке?

В повседневной практике мы постоянно назначаем пациентам препараты в той или иной форме выпуска: от банальных пероральных поливитаминных препаратов до внутривенных инфузий различных сред. И каждый раз, назначение лекарственного средства сопряжено с риском развития аллергической реакции. Но все ли реакции, которые мы видим, действительно являются результатом аллергии.
До начала предметного разговора об одной из крайне выраженной и опасной форм аллергических реакций – анафилактического шока, – и утверждённых в Украине вариантов её лечения, давайте развеем завесу мрака над такой проблемой, как «нежелательные реакции на препараты». Итак, фактически, такие реакции можно подразделить на пять подтипов, критериями каждого из которых будет связь реакции с дозой, длительностью применения и возможностью её прогнозирования.
Запомнить же эту классификацию крайне просто – она укладывается в аббревиатуру ABCDE (Хайтович, 2016):

Тип А («augumented» – дополненная, усиленная) – реакции, которые проявляются превышением нормального физиологического эффекта работы препарата. Они, дозозависимые и предсказуемые, зачастую указаны в инструкции. Так, появление бронхоспазма при использовании бета-блокаторов или сухости во рту на фоне применения атропина – типичные представители реакций этой группы.

Тип B («bizzare» – странные, неожиданные) – независимые от дозы и непрогнозируемые реакции, зачастую опосредованные высвобождением гистамина. Обратите внимание! К данным реакциям будут относиться как анафилактические (опосредованные IgE), так и анафилактоидные (реакции, в результате которых препараты напрямую высвобождают гистамин, и IgE не принимает в этом участия).
Тип С («continuing» – длительные, продолжающиеся во времени) – реакции, которые возникают в результате длительного приёма препарата (например, остеопороз при длительной терапии глюкокортикоидами).

Тип D («delayed» – отсроченные) – реакции, которые проявляются через определённое время после применения препарата (мутагены, канцерогены, тератогены).

Тип Е («end-of-use» – отмена) – реакции отмены (например, так называемый «синдром рикошета» при отмене клофелина – резкое повышение артериального давления).

Из всего данного списка нас интересует конкретно тип В реакций – те, которые в той или иной мере опосредованы работой иммунной системы.

Какие факторы риска развития анафилактических реакций на препараты существуют?

  • Наличие аллергических реакций любого типа в анамнезе.
  • Наследственность.
  • Полипрагмазия (или одновременное применение большого количества разных лекарственных средств).
  • Наличие в организме вирусов герпеса любого из типов (например, вируса Эпштейн-Барр).
  • Наличие заболеваний почек и печени.
Среди препаратов, наиболее часто вызывают реакции:

  1. Анафилактические – антибиотики, вакцины, сыворотки, иммунопрепараты, препараты с белковым компонентом в составе, а также латекс.
  2. Анафилактоидные – ацетилцистеин, препараты железа, опиоиды (в особенности – морфин), миорелаксанты, препараты крови, контрастные вещества (йодсодержащие контрасты).
Подробно останавливаться на диагностике и лечении анафилактического шока в стационаре, излишне: даже в самой скромно оборудованной клинике есть все материалы и методы распознавания и терапии данного состояния, а опытный персонал отделения интенсивной терапии всегда готов прийти на помощь. Однако, что же делать, если вы заподозрили анафилактический шок вне стен больницы, на вызове СМП или при выполнении назначений «на дому»?
Основным документом, регламентирующим оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе, является на сегодняшний день Приказ МОЗ №1269 от 05.06.2019 г. «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації екстреної медичної допомоги»:
В данном документе изложены следующие критерии диагностики анафилактического шока (Данилюк, 2019):
1
Раздражение кожи (крапивница) и/или слизистой оболочки с одновременным нарушением дыхания или снижением артериального давления или появление признаков дисфункции органа-мишени.
2
Или
Гипотензия у пациентов после влияния известного аллергена.
3
Или
Два либо более из приведённых симптомов проявляются сразу после воздействия потенциального аллергена:
  • Проявления на коже и/или слизистой оболочке (сыпь, зуд, отёк).
  • Нарушение дыхания (диспное, свист, стридор, гипоксемия).
  • Стойкие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, боль в животе, диарея).
  • Гипотензия или связанные с ней симптомы (потеря сознания, недержание мочи).
При этом в рекомендациях особое внимание уделяется следующим пунктам:
  • Значительная часть анафилактических реакций протекает без кожных проявлений!
  • При наличии обоснованного подозрения развития анафилактического шока препаратом первой линии является адреналин!
  • Достаточных доказательных данных об эффективности применения стероидных препаратов для лечения и контроля анафилактических реакций нет!
Генерализованная крапивница – частый, но далеко необязательный симптом анафилактического шока.
Источник: MSD Manuals
Тщательной оценке и контролю уже на этапе до начала терапии подлежат следующие параметры:

  • Уровень артериального давления пациента (его мониторинг играет основную роль).
  • Мониторинг дыхательной функции пациента и проходимости дыхательных путей
  • Оценка частоты сердечных сокращений.

Какие же лечебные манипуляции и вмешательства обязательны согласно приказу МОЗ (Данилюк, 2019)?

1
При наличии признаков анафилактического шока:
Введение Адреналина (1 мг/мл) такими дозами и путём введения:

– Взрослые (25 кг и более) 0,3 мг в/м в верхненаружную поверхность бедра;
– Дети (менее 25 кг) 0,15 мг в/м в верхненаружную поверхность бедра.
2
При крапивнице или зуде:
Введение Димедрола 1 мг/кг, максимальная доза – 50 мг в/м или в/в, или перорально. Внутривенное введение рекомендовано при клинике тяжёлого шока;
можно также вводить Н2 – гистаминоблокаторы (фамотидин, циметидин) теми же путями, что и Димедрол.
3
При наличии нарушения дыхания с характерными свистящими хрипами:
Введение Сальбутамола 2,5-5 мг ингаляционно и/или Адреналина 1 мг/мл через небулайзер.
4
При наличии стридора:
Возможно введение Адреналина 1 мг/мл через небулайзер.
5
При продолжающихся симптомах гипотензии, анафилаксии и гипоперфузии:
После введения первой дозы Адреналина, возможно повторное введение Адреналина каждые 5-15 минут в/м с использованием приведённых выше доз.
6
При наличии признаков гипоперфузии:
Также введите 20 мл/кг изотонического раствора в течение 15 минут в/в или внутрикостно, повторите процедуру при необходимости и наличии признаков гипоперфузии.
7
При наличии признаков сосудистого коллапса:
Введение Адреналина в/в капельно в виде инфузии (0,5 мкг/кг/мин), несмотря на в/м дозы Адреналина в комбинации с болюсами изотонического раствора не менее 60 мл/кг.
8
Немедленно вызовите неотложную помощь и транспортируйте пациента в стационар.
До прибытия помощи и по дороге в стационар постоянно мониторируйте состояние пациента. При этом мониторинг ЭКГ не является обязательным, кроме тех случаев, когда у пациента в анамнезе есть заболевания сердечно-сосудистой системы или если пациенту введено несколько доз Адреналина.
Резюмируя всё вышесказанное, хочется отметить: анафилактический шок – реакция недозозависимая и, зачастую, непредсказуемая; на амбулаторном лечении, при вызове на дом или просто при выполнении введения препарата достаточно полезно предполагать возможность развития анафилактической реакции, а также иметь в доступности ампулу адреналина.
Список литературы:
1. Хайтович, М. (2016). Побічні реакції на лікарські засоби: епідеміологія,фактори ризику та шляхи профілактики. СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА №4 (66), 30-34.

2. Данилюк, О. (05 06 2019 г.). МОЗ України. Получено из moz.gov.ua: https://moz.gov.ua/uploads/2/12737-dn_20190605_126...