Статья

Постдуральная пункционная головная боль в акушерстве. Этиология, патофизиология, профилактика

Головная боль после пункции (ППГБ) является наиболее частым серьезным осложнением регионарной анестезии или анальгезии в акушерстве. Последние достижения в области дизайна спинальной иглы резко снизили частоту возникновения головной боли после спинномозговой анестезии, которая в настоящее время является наиболее частой причиной ППГБ. это непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой. Диагноз и лечение ППГБ обычно должны входить в обязанности анестезиолога, но важно, чтобы акушер был знаком с клиническим курсом и вариантами терапии (Памела Флуд, 2002г.). Самыми частыми вопросами по данной тебе являются: дифференциальная диагностика головной боли после родов, современное понимание патофизиологии ПГБ, варианты лечения и спорный вопрос о том, следует ли лечить головную боль эпидуральной кровью и когда это делать. В данной обзорной статье мы некоторые из этих вопросов.

Разбирая вопросы этиологии и патогенеза, нет сомнений в том, что причина ППГБ связана с потерей спинномозговой жидкости (СМЖ).

В исследованиях, которые сложно представить в наше время, Канкл и др. последовательно вызывали резкие головные боли у добровольцев, забирая 20 мл спинномозговой жидкости. Головные боли разрешились после введения 20 мл физиологического раствора в субарахноидальное пространство. Хотя такой объем спинномозговой жидкости никогда не будет намеренно извлечен в анестезиологической практике, отверстие в твердой мозговой оболочке может позволить непрерывную утечку спинномозговой жидкости. Нормальный объем спинномозговой жидкости у взрослого составляет примерно 150 мл, а нормальная выработка составляет примерно 0,35 мл / мин. принятие вертикальной позы из-за объединения спинномозговой жидкости в зависимых структурах. Возникающее в результате движение головного мозга приводит к натяжению чувствительных к боли структур, особенно сильно иннервируемых паутинных перепонок.

Хотя этиология ППГБ ясна, патофизиология, вероятно, вызвана более сложным, многоэтапным процессом. Исследования магнитно-резонансной томографии (МРТ) показали, что уменьшение объема спинномозговой жидкости после люмбальной пункции может привести к внутримозговому расширению сосудов (Бакши Р., Мехтлер Л.Л., 1999г.). Таким образом, вторая фаза ППГГ аналогична фазе мигрени, когда расширение внутричерепных артерий вызывает боль (Спирингс ЕЛ, 2001г.). Это сходство с патофизиологией мигрени, вероятно, является причиной того, что некоторые церебральные сосудосуживающие препараты, такие как кофеин, теофиллин и суматриптан, которые используются для лечения мигрени, имели умеренные успехи в лечении ППГБ. Измерения с помощью транскраниального допплера показали, что у пациентов с ППГБ наблюдается усиление церебрального кровотока и латерализация, как и при мигрени (Гобель Х, Клостерманн Х, Линднер В, 1990г.). После разрешения головной боли эти изменения нормализовались. При отсутствии лечения раздражение менингеальной оболочки может прогрессировать до воспалительных изменений, визуализируемых на МРТ как «аномальное, интенсивное, диффузное, симметричное, смежное дурально-менингеальное усиление супратенториальной и инфратенториальной внутричерепной твердой мозговой оболочки. Изменения, зарегистрированные на МРТ, исчезают в течение 2 недель после ЭКЗ и разрешение головной боли (Гордон Р. Э., Мозер Ф. Г., Прессман Б. Д., Янг В., 1995г.).
И пациент, и врач могут быть уверены в том, что в большинстве случаев головная боль не переходит в более серьезные симптомы и проходит спонтанно в течение 1 недели. Однако эти клинические данные относятся к эпохе, когда большинство головных болей были результатом преднамеренной пункции твердой мозговой оболочки спинальными иглами 20–22 G (таб.1).
С появлением в 1990-х годах спинномозговых игл типа pencil-point, большинство ППГБ вызывается непреднамеренной пункцией эпидуральной иглой 16–18 G. Головные боли, возникающие в результате таких больших проколов иглой, могут быть более серьезными, и были сообщения о случаях нелеченных головных болей, продолжавшихся месяцы или даже годы. (Харрингтон Х., Тайлер ГР., 1982г / Ферре ДжП, Джентили МЕ, 1999г. / Клепстад П., 1999г.)

Курс по теме
Таб.1 Тип и калибр спинномозговой иглы и частота ППГ

Цифры в основной части таблиц представляют собой процент случаев возникновения головной боли после пункции при использовании иглы указанного размера (калибра) и тип. Цифры в верхнем индексе являются ссылочными номерами.
Как указывалось выше, при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки большой эпидуральной иглой высока вероятность развития ППГБ. Было предпринято несколько манипуляций, чтобы предотвратить возникновение головной боли или уменьшить ее тяжесть. Хотя диагностику и лечение ППГБ обычно осуществляет анестезиолог, важно, чтобы акушер был знаком с клиническим курсом и вариантами терапии, и особенно с обычными стратегиями анестезиологической группы учреждения, поскольку ППГБ будет присутствовать с некоторой регулярностью в любой интенсивной акушерской практике, где обеспечивается обезболивание родов. После непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой можно ввести катетер через эпидуральную иглу в субарахноидальное пространство и использовать его для обезболивания или анестезии (спинальная анестезия/анальгезия). Второй вариант - удалить иглу и попытаться заменить ее в другом промежутке в эпидуральном пространстве для размещения катетера при традиционной эпидуральной анестезии. Оба варианта рекомендуются для профилактики ППГБ. Было проведено рандомизированное контролируемое исследование, в котором было высказано предположение, что спинальные катетеры, которые остаются постоянными в течение от нескольких до 24 часов, значительно снижают частоту развития ППГБ (Деннехи KC, Росаег ОП, 1998г). Патоморфологические исследования на животных свидетельствуют о том, что интратекальный катетер вызывает воспалительную реакцию, и что фибрин находится рядом с отверстием (Якш Т.Л., Ноуэйхед Р.Ю., Дюрант П.А., 1986г.). Долгосрочное размещение катетера может вызвать закрытие отверстия и снижение утечки спинномозговой жидкости. Однако некоторые исследователи не сообщают об уменьшении головной боли при использовании стратегии установки спинномозгового катетера, что повышает вероятность того, что не сам катетер, а, возможно, инфузия субарахноидальной жидкости снижает частоту ППГБ. Если катетер заменяется в эпидуральном пространстве и используется классическая эпидуральная анальгезия / анестезия во время родов или кесарева сечения, существует несколько вариантов. После родов и прекращения анестезии, физиологический раствор можно вводить в эпидуральное пространство инфузией или болюсом в попытке обеспечить тампонадный эффект против утечки СМЖ. Профилактика внутримозговой гипотензии предотвратила бы возникновение сосудистой реакции, которая, как считается, последует пока дыра не закрылась. Кроуфорд сообщил о снижении частоты головной боли с 77% до 33%. (Крауфорд Дж, 1972г.) Большинство авторов теперь считают, что этот эффект слишком преходящий, чтобы приносить реальную пользу, поскольку головная боль имеет тенденцию к повторам после прекращения инфузии. Эпидуральную заплатку кровью (ЭКЗ) часто используют для лечения ППГБ, также она рекомендуется и для профилактики. Если эпидуральный катетер установлен для обезболивания родов или анестезии после непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки, через катетер можно ввести заплатку кровью с превентивной целью. Метод размещения «профилактической» заплатки кровью аналогичен тому, который используется для заплатки кровью для лечения головной боли, за исключением того, что эпидуральный катетер, который использовался для обезболивания или анестезии, используется для ЭКЗ, таким образом экономя пациенту повторную процедуру катетеризации.

Традиционно пациентам рекомендовалось оставаться в лежачем положении в течение 24 часов после пункции твердой мозговой оболочки. Ценность этой рекомендации не подтверждена в литературе. Пациентам также рекомендовано увеличить гидратацию. Эта рекомендация также не имеет достоверных доказательств того, что повышенная гидратация выше нормы увеличивает выработку спинномозговой жидкости. Если бы это было так, можно было бы ожидать, что чрезмерная гидратация приведет к гидроцефалии. При гидратации не наблюдалось снижения возникновения ППГБ (Дитрих М, 1988г.). Возможно, что значительное обезвоживание может усилить симптомы, и этого следует избегать в любом случае, поэтому обычной клинической рекомендацией должна быть нормальная гидратация (внутривенно или перорально).

В заключении этого обзора, хочется сакцентировать Ваше внимание на том, что головная боль после пункции (эпидуральной/субарахноидальной) является довольно частым осложнением регионарной анестезии или анальгезии в акушерстве, которое требует быстрой дифференциальной диагностики, профилактики и адекватной коррекции.

Курс по теме

Поделиться материалом: