Скринінг анемії

Анемія є поширеним явищем у пацієнтів як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах і визначається як зменшення кількості циркулюючих еритроцитів або гемоглобіну. Часто анемію не оцінюють чи не лікують належним чином.

Анемію зазвичай відокремлюють як самостійний діагноз, однак насправді це клінічна ознака, що вказує на наявність основної етіології, і для з’ясування причини потрібне додаткове обстеження. Анемія призводить до зниження оксигенації тканин і може погіршити прогресування багатьох супутніх захворювань. Незважаючи на це, залишається клінічна розбіжність як в офіційному визначенні анемії, так і в протоколах її скринінгу.

Симптоми анемії різноманітні і можуть включати:

  • Втому
  • Слабкість
  • Запаморочення
  • Головний біль
  • Блідість або жовтяницю
  • Тахікардію
  • Серцебиття
  • Біль у грудях
  • Задишку
  • Холодні нижні кінцівки й кульгавість

Анемія за рівнем гемоглобіну:

< 13,7 г/дл для чоловіків віком від 20 до 60 років

< 13,2 г/дл для чоловіків, яким більш ніж 60 років,  у  жінок будь-якого віку анемією вважається рівень 12,2 г/дл.

Анемія має кілька етіологій, які можна віднести до одного з 3 процесів:

  1.  Зменшення продукції червоних кров’яних тілець (еритроцитів): оскільки еритроцити мають обмежену тривалість життя від 90 до 120 днів, кровотворення має бути безперервним процесом. Будь-який процес, який порушує гемопоез, може призвести до чистої втрати маси еритроцитів з часом, і як наслідок – до анемії.

  2. Підвищена деструкція еритроцитів: будь-який процес, який руйнує еритроцити або значно скорочує тривалість життя клітини таким чином, що кровотворення не може встигати за руйнуванням, спричинить анемію.

  3. Втрата крові: будь-яка втрата крові, мікроскопічна чи макроскопічна, яка перевищує кровотворення, призведе до анемії.

Вищевказані процеси можна й далі поділити за конкретною причинною етіологією. Вони включають (але не обмежуються):

  1. Значну втрату крові через травму, кровотечу з органу або вісцеральної системи (отоларингологічна, шлунково-кишкова, сечостатева, гінекологічна, тощо).

  2. Відсутність живильного субстрату для кровотворення, включаючи залізо, вітамін B-12 або фолієву кислоту чи загальне недоїдання.

  3. Хронічне захворювання та/або хронічне запалення. Основними причинами є хронічні захворювання печінки або нирок, рак, хронічні інфекції та захворювання колагенових судин.

  4. Генетичні захворювання: поширені синдроми включають (але не обмежуються ними) таласемію, гемоглобінопатії та ферментні аномалії гліколітичних шляхів. Менш поширені генетичні синдроми включають анемію Фанконі, абеталіпопротеїнемію та спадковий ксероцитоз.

  5. Інфекційну етіологію, що включає бактеріальні, вірусні та протозойні інфекції. Слід зазначити, що малярія є основною глобальною інфекційною причиною анемії.

  6. Вплив ліків і хімічних речовин, що є загальною причиною пригнічення кісткового мозку та, як наслідок, анемії.

  7. Первинне або ідіосинкратичне пригнічення кісткового мозку.

  8. Аутоімунне захворювання.

Гострота початку анемії:

Гострий початок анемії внаслідок втрати крові або швидкого гемолізу компенсується ЦНС-опосередкованою реакцією на втрату об’єму та перфузії. Цей компенсаторний механізм має верхній поріг і чітко визначений у протоколах Advanced Trauma Life Support (ATLS, покращена система життєзабезпечення при травмах) Американського коледжу хірургів для лікування втрати об’єму:

Крововилив класу I передбачає втрату до 15% об’єму крові, не викликає суттєвих змін у життєво важливих показниках і не потребує втручання.

Крововилив II класу включає втрату від 15% до 30% об’єму крові та може викликати тахікардію, зниження пульсового тиску та периферичну вазоконстрикцію. Заповнення об’єму за допомогою кристалоїдів, як правило, є єдиним необхідним лікуванням,  переливання крові зазвичай не потрібне.

Крововилив III класу включає втрату від 30% до 40% об’єму крові та призводить до гіпотензії, тахікардії та шоку. Необхідна кристалоїдна реанімація та переливання крові.

Крововилив IV класу включає втрату понад 40% об’єму крові, що перевищує порогові значення компенсаторного механізму, і є летальним, якщо не розпочати швидку, агресивну реанімацію за допомогою продуктів крові, кристалоїдів і пресорів.

З іншого боку, дуже низький рівень гемоглобіну можна допускати в умовах хронічної анемії, що повільно прогресує, коли маса еритроцитів значно зменшується, але об’єм циркулюючої крові зберігається. Лікування препаратами крові та специфічна терапія анемії, наприклад, терапія субстратами еритроцитів або еритропоетином залежить від випадку та причини.

Діагностичні тести:

Загальний аналіз крові:

  включаючи гемоглобін, гематокрит, середній обʼєм одного еритроциту (MCV), середній вміст гемоглобіну в окремому еритроциті (MCH), середня концентрація гемоглобіну в еритроцитарній масі (MCHC)

Кількість ретикулоцитів.

– використовують для оцінки вироблення еритроцитів кістковим мозком

Профіль заліза:

– сироваткове залізо, феритин, загальний вміст звʼязування заліза (TIBC).

Оцінювання периферичної крові (мазок):

– мікроскопічне оцінювання морфології еритроцитів

Креатинін (сироватка)

– для оцінювання ниркової функції

Діагностичні тести для оцінювання функції щитовидної залози

– Т4, ТТГ

Коагулограма:

– АЧТЧ, ПТЧ/МНО, ТЧ

Оцінювання функції печінки:

– може включати кальцій, трансамінази, заг. білок, білірубін, альбумін, лужну фосфатазу;

– додаткові тести, які можуть включати лактатдегідрогеназу (ЛДГ), гамма-глутамілтрансферазу (ГГТ), 5-нуклеотидазу.

Профіль гемолізу:

– містить гаптоглобін, ЛДГ та непрямий білірубін

Профіль макроцитозу:

– вітамін В-12, фолієву кислоту, метилмалонову кислоту та гомоцистеїн

Електрофорез гемоглобіну:

– оцінює амінокислотні звʼязки гемоглобіну

Сонограма черевної порожнини

– оцінювання розмірів селезінки

Аналіз кісткового мозку:

– консультація гематолога

Результати, критичні висновки

Ретельний збір анамнезу в пацієнта та фізикальне обстеження необхідні для побудови діагностичної стратегії та подальшого лікування. У разі очевидних ознак в анамнезі чи фізикальному огляді обстеження можна спрощувати та фокусуватись на певних показниках, а також застосувати відповідну терапію. Якщо етіологія анемії невідома, використовується узагальнене діагностичне тестування для звуження потенційних причин.

Перше питання, яке необхідно поставити – чи наявна в пацієнта активна кровотеча, і якщо так, то яка кількість. Це допоможе визначити необхідність швидкого втручання. ATLS  (покращена система життєзабезпечення при травмах) містить чіткі рекомендації щодо лікування кровотечі, пов’язаної з травмою. Найбільш поширеними нетравматичними причинами кровотечі є шлунково-кишкова, гінекологічна та сечостатева кровотеча. Стабільність гемодинаміки пацієнта є основним критерієм для забезпечення належного втручання. Більш «тонкий» крововилив може спостерігатися при антикоагулянтній терапії та прихованій грудній, черевній або тазовій кровотечі чи утворенні гематоми. Як завжди, лікування спрямоване на відновлення об’єму крові та усунення причини кровотечі.

Якщо гостра кровотеча малоймовірна, важливо класифікувати анемію за розміром клітин і щільністю гемоглобіну та переглянути морфологію еритроцитів у периферичному мазку.

На основі розміру еритроцитів анемія поділяється на:

  • Макроцитарну
  • Мікроцитарну
  • Нормоцитарну

Та на основі відносної концентрації гемоглобіну:

  • Гіпохромну
  • Нормохромну

Характерний клітинний дисморфізм також може бути очевидним у мазку крові. Додатковий погляд на дисморфізм еритроцитів можна отримати за допомогою електрофорезу гемоглобіну, щоб визначити структуру клітини на рівні амінокислотних ланцюгів, що зв’язують частину гема.

Два додаткових фундаментальних запитання:

Чи активно кістковий мозок пацієнта виробляє еритроцити для компенсації анемії?

Кількість ретикулоцитів і % ретикулоцитів, хоча й дещо неспецифічні, є найкращою доступною периферичною оцінкою для відповіді на це запитання.

Чи присутній гемоліз?

Підвищення ЛДГ, гаптоглобіну та непрямого білірубіну індивідуально неспецифічні для гемолізу, але в поєднанні можуть свідчити про гемоліз.

Маючи наведені вище дані, застосовуються алгоритми на основі розміру еритроцитів:

  1. Мікроцитарну анемію додатково оцінюють і диференціюють на основі результатів профілю заліза.

  2. Макроцитарну анемію додатково оцінюють і диференціюють на основі рівнів B-12, фолієвої кислоти, метилмалонової кислоти, гомоцистеїну та в деяких випадках наявності захворювання щитовидної залози.

  3. Нормоцитарну анемію можна класифікувати як результат гемолізу, крововтрати або зниження вироблення еритроцитів у кістковому мозку.

Висновок

Діагностика анемії та її лікування має бути міждисциплінарним. Анемія є ознакою, яку необхідно оцінити задля визначення основної етіологію, також її слід оцінювати як за основним медичним впливом на пацієнта, так і за вторинним впливом на супутні захворювання. Ретельний анамнез пацієнта та фізикальне обстеження необхідні для визначення діагностичних критеріїв та подальшого лікування. У разі очевидних ознак в анамнезі чи фізикальному огляді обстеження можна спростити та зосередитись на чіткому терапевтичному виборі. Члени міждисциплінарної медичної команди, які підозрюють у пацієнта анемію, повинні призначити додаткові обстеження та в деяких випадках звернутися за консультацією до гематолога.

Безопіоїдна анестезія пропофол-кетаміном з моніторингом BIS/ЕМГ

У статті Barry Friedberg описаний цікавий досвід використання безопіоїдної анестезії.

У березні 1992 року відновилась робота в сертифікованому кабінеті пластичного хірурга, у якому в 1990 році стався смертельний випадок у здорової жінки після пологів під час мамопластики, який був спричинений фентанілом. Відповідно, хірург, що оперував, надалі заборонив використовувати будь-які опіоїди для анестезії.

Почувши про діазепам-кетамінову методику Vinnik C.A. для косметичної хірургічної анестезії, надалі використовували 50 мг кетаміну в/в, щоб зробити пацієнтів іммобілізованими (тобто дисоційованими) для ін’єкції місцевої анестезії хірургом після досягнення втрати повік рефлексу та втрати вербальної реакції на додаткові дози пропофолу.

Поступова індукція пропофолу також сприяє підтримці дихальних шляхів без інструментів, зберігаючи тонус під’язикового, кругового, жувального та скроневого м’язів на додаток до спонтанної вентиляції. Пацієнти планової косметичної хірургії зазвичай скаржаться на біль у горлі, якщо в дихальних шляхах були використані інструментальні методи. Це було великим подивом (і захопленням), що жоден із перших 50 пацієнтів не потребував післяопераційного лікування опіоїдами для усунення болю, не мав післяопераційної нудоти та блювання або галюцинацій, дисфорії, спогадів, гіпертензії, тахікардії чи болю в горлі.

Використання кетаміну «без галюцинацій» вже протягом 25 років залишається постійним у практиці косметичної хірургії без опіоїдів для анестезії понад 6000 пацієнтів.

У Європі відомий бельгійський анестезіолог д-р Ян Мюльє та його послідовники використовують кетамін та інші допоміжні речовини для безопіоїдної анестезії під час баріатричної та іншої хірургії.

Після червня 1997 року, не виявивши зниження дози пропофолу за допомогою премедикації 2 або 4 мг мідазоламу, мідазолам було виключено з парадигми пропофолу кетаміну.

Глікопіролат 0,2 мг з 30 мг лідокаїну в/в використовується для запобігання секреції кетаміну та пом’якшення болю під час ін’єкції пропофолу. 50 мкг кг-1 пропофолу вводять повторно, доки електроміографія (ЕМГ) не знизиться до вихідного рівня і значення BIS (біспектрального індексу) не стане < 75.

Додавання монітора BIS у грудні 1997 р. забезпечило кількісну, чисельно відтворювану основу для введення пропофолу, щоб забезпечити рівень, який дозволяє уникнути негативних побічних ефектів кетаміну; тобто < 75 з базовою ЕМГ лицьового лобового м’яза, таким же сигналом у реальному часі, як і ЕКГ серцевого м’яза. Сигнали ЕМГ зберігаються за наявності ботокса або нейром’язових блокаторів (NMB).

Використання NMB ніколи не було частиною парадигми пропофол-кетаміну, але парадигма корисна навіть у випадках, коли потрібна релаксація м’язів.

За 25 років було виконано понад 1000 класичних операцій абдомінопластики зі спонтанною вентиляцією, пропофол-кетаміновим наркозом без NMB.

З двох відведень, оброблених даних електроенцефалографії (ЕЕГ) на лобі пацієнта, BIS видає число від 0 до 100. Чим менше число, тим глибше гіпнотична частина рівня седації/анестезії (BIS не вимірює аналгезію). Значення BIS від 60 до 75 можна класифікувати як помірну або глибоку седацію, а не загальну анестезію. Анестезія пропофолкетаміном (також відома як «Златовласка») під контролем BIS/ЕМГ у режимі реального часу залежить від адекватної місцевої аналгезії хірурга, щоб уникнути потреби в інтраопераційних опіоїдах. За відсутності звичайного системного введення опіоїдів анестезію «Златовласка» можна назвати частковою внутрішньовенною анестезією (partial intravenous anesthesia – PIVA), але не повною або TIVA.

Використання ЕМГ як вторинної лінії BIS, яка забезпечує дуже корисний сигнал у режимі реального часу, який передує, а також випереджає різкі зміни рівня седації пацієнта. Спинномозкові рефлекси, здатні стимулювати лобовий м’яз чола, відсутні. Рух пацієнта без стрибка на ЕМГ означає рух спинного мозку (або, можливо, стовбура головного мозку, але не кори), а не усвідомлення чи пригадування, і потребу в додатковій місцевій аналгезії, а не в «глибшій» анестезії. Знання джерела руху пацієнта призвело до більш точного лікування причини, тобто неадекватної місцевої аналгезії.

Після інкрементної індукції пропофолу (тобто BIS < 75 з базовою ЕМГ) додавання 50 мг дисоціативної дози кетаміну не перешкоджає використанню BIS для титрування пропофолу. Сплеск ЕМГ означає початкове збудження та вимагає негайного додаткового введення пропофолу, щоб повернути або «керувати» сплеск ЕМГ до вихідного рівня. Стрибок ЕМГ слід розглядати так, ніби він був зміною ЧСС або артеріального тиску. 

Незважаючи на відмову від премедикації мідазоламом, жоден пацієнт за 2 роки не повідомив про те, що він усвідомлював або пам’ятав щось, при титруванні пропафолу до 60<BIS<75, з базовою ЕМГ, що супроводжувалось додаванням 50мг дисоціативної дози кетаміну.

Починаючи з 1992 року, було відмічено, як жінки вагою 50 кг, так і пацієнти чоловічої статі вагою 100 кг залишалися нерухомими при однаковій дозі 50 мг кетаміну. Клінічно ці 100-кілограмові пацієнти чоловічої статі не мають удвічі більшого розміру мозку, ніж їхні менші 50-кілограмові жінки.

BIS між 40 і 60 прийнято як седацію (або гіпноз), сумісну із загальною анестезією. Нижче 40 – надмірне лікування, і це, ймовірно, є відповідальним за більшу частину післяопераційної когнітивної дисфункції, марення, деменції та смерті, які виникають, коли монітор мозкової функції не використовується під час анестезії.

Відсутність сплеску ЕМГ у реальному часі під час розрізу шкіри ми інтерпретуємо як «NMDA-рецептори середнього мозку були заблоковані». Запобіжний прийом 50 мг кетаміну, скоріш за все, блокує шкідливий аферентний кортикальний вхід. Зважаючи на майже повну відсутність післяопераційного використання опіоїдів, мозок пацієнта, мабуть, не отримує інформації про вторгнення хірурга в тіло. Ми називаємо цей феномен кетаміну неопіоїдною превентивною аналгезією (NOPA). Під час аналізу стрибок на ЕМГ сигналізує про початок збудження та потребу в більшій кількості пропофолу, поки ЕМГ не досягне достатньої кількості, щоб повернути сплеск у нижню частину екрана.

Зазвичай проходить від 12 до 72 годин після операції, коли пацієнти усвідомлюють оперативне втручання. У проміжку між появою анестезії та усвідомленням болю, скоріш за все, відбувається загоєння. Очевидним ефектом відстроченого відчуття болю є те, що пацієнти мають менше опіоїдів для окупування болю. Хоча пацієнти отримують рецепти  на опіоїди для лікування післяопераційного болю, більшість із них приймають набагато менші дози, ніж до NOPA, і майже ніколи не вимагають призначення повторного знеболювального.

Результати 20-річного моніторингу мозку, анестезії пропофол кетаміном («Златовласка») для понад 4000 пацієнтів? Жодної скарги на біль чи постопеаційної нудоти та блювання. Найнижчий опублікований рівень постопераційної нудоти та блювання (0,6%) без протиблювотних засобів у групі пацієнтів високого ризику, визначеній Апфелем, також був результатом анестезії без опіоїдів. Товариство безопіоїдної анестезії (SOFA) — нова анестезіологічна організація CRNA (сертифікована медсестра-анестезистка — це медсестра передового досвіду, яка проводить анестезію під час хірургічних операцій та/або інших медичних процедур), яка базується на 25-річному досвіді Barry Friedberg.

Що спільного між косметичною хірургією та хірургією за медичними показаннями? Обидві долають шкірний бар’єр, щоб дістатися до операційного поля. Після того, як більшість анестезіологів і медсестер-анестезисток відмовляється від регулярного введення опіоїдів під час операції та приймуть мій опублікований підхід до NOPA, ми зможемо значно змінити кількість наркозалежних, які стають такими внаслідок рутинного введення опіоїдів під час більшості операцій.

ESC рекомендації по діагностиці та лікуванню легеневої гіпертензії (2022): коротко про головне

Що нового?

Одна з найважливіших пропозицій 6-го Всесвітнього симпозіуму з легеневої гіпертензії (WSPH) полягала в перегляді гемодинамічного визначення легеневої гіпертензії (ЛГ). Після ретельної оцінки нові визначення ЛГ були схвалені та розширені в цих рекомендаціях, включаючи переглянутий пороговий рівень опору легеневих судин (ОЛС) і визначення ЛГ навантаження.

Оновлено класифікацію ЛГ, включаючи репозицію вазореактивних пацієнтів з ідіопатичною легеневою артеріальною гіпертензією (ІЛАГ) і перегляд ЛГ 5 групи, включаючи репозицію ЛГ при лімфангіолейоміоматозі в групі 3.

Що стосується діагностики ЛГ, розроблено новий алгоритм, спрямований на раннє виявлення ЛГ в суспільстві. Крім того, прискорене направлення рекомендується пацієнтам із групи високого ризику або пацієнтам зі складною схемою. Також пропонуються стратегії скринінгу.

Таблицю стратифікації ризику було розширено, щоб включити додаткові прогностичні показники ехокардіографії та магнітно-резонансної томографії серця (МРТс). Рекомендації щодо початкової медикаментозної терапії було спрощено на основі цієї переглянутої багатопараметричної моделі ризику з трьох рівнів, яка замінила функціональну класифікацію. Під час подальшого спостереження пропонується чотирьохрівневий інструмент оцінки ризику на основі уточнених граничних рівнів для функціонального класу Всесвітньої організації охорони здоров’я (WHO-FC), 6-хвилинної відстані ходьби (6MWD) і N-термінального промозкового натрійуретичного пептиду (NT-proBNP), класифікуючи пацієнтів як низький, проміжно-низький, проміжно-високий або високий ризик.

Алгоритм лікування ЛАГ було змінено, підкреслюючи важливість супутніх серцево-легеневих захворювань, оцінку ризику як під час діагностики, так і під час спостереження, а також важливість комбінованої терапії. Стратегії лікування під час подальшого спостереження ґрунтувалися на чотирьохрівневій моделі, призначеній для полегшення більш детального прийняття рішень.

Оновлено рекомендації щодо лікування ЛГ, пов’язаної з хворобою лівих відділів серця і захворюванням легень, включаючи нове гемодинамічне визначення тяжкої ЛГ у пацієнтів із захворюванням легень.

У групі 4 ЛГ було введено термін хронічне тромбоемболічне захворювання легень (ХТЗЛ) з ЛГ або без неї, визнаючи наявність подібних симптомів, дефектів перфузії та організованих фіброзних обструкцій у пацієнтів з ЛГ або без неї в спокої. Інтервенційне лікування шляхом балонної легеневої ангіопластики у поєднанні з медикаментозною терапією модернізовано в терапевтичному алгоритмі ХТЛГ.

ПРЕЗЕНТАЦІЯ:

Привіт, я Денис Кошарський, керівник продюсерського відділу, який придумує і створює навчальні події для лікарів

Medvoice не існує сам по собі. Його створює велика команда, що мріє змінити світ та зробити його комфортнішим для кожного лікаря.

Від сьогодні ми починаємо знайомити вас з командою Medvoice у форматі інтерв’ю. Перший випуск буде з керівником відділу продюсерів – Денисом Кошарським! Він розкаже, як разом з командою вигадують, а потім створюють курси для спільноти Medvoice.

Денисе, розкажи, будь ласка, з чого починається планування заходу?

Завжди з вибору спеціальності. Ми з продюсерами аналізуємо попередні наші події та запити від учасників. Пріоритет надається тим спеціальностям, для яких події створювались давно чи при наявності великої кількості запитів. Окремо вибір спеціальності залежить від існування актуальної проблеми, яку ми вважаємо за потрібним освітити.

Що ти маєш на увазі під «запитами учасників»?

Ну часто в коментарях під час події ми бачимо «А коли ви зробите щось для лікарів лабораторної діагностики?». Якщо таких запитів багато – ми створюємо курс.

Що ви робите далі?

Коли визначилися зі спеціальністю, ми назначаємо орієнтовну дату події. Орієнтовну, бо спікери часто зайняті, тому дата може їм не підходити. Але в такому разі вони завжди запропонують свою.

Як ви обираєте тему? На що орієнтуєтесь?

Тема події – один з найважливіших та найтяжчих аспектів нашої роботи. Вона повинна бути цікавою, а інформація – корисною в лікарській практиці. Ми звертаємо увагу на нові дослідження, які виходять в галузі, вичитуємо сучасні апдейти по протоколах лікування та діагностиці в різних країнах або просто шукаємо цікаві клінічні випадки, з якими стикаються колеги по роботі. Іноді спікери пропонують тему самостійно.

Як ви розумієте що актуально, а що – ні в лікарській практиці?

Кожен продюсер Medvoice – лікар. Наприклад, я – анестезіолог, тому організовую події для анестезіологів та хірургів. Ми всі або працюємо в лікарнях, або маємо практичний лікарський досвід – це допомагає нам добре зрозуміти проблеми, які можуть виникати у колег і правильно обирати тематику курсу. Окрім мене, є продюсери терапевтичного, акушер-гінекологічного, стоматологічного та педіатричного напрямів.

Спікери в Medvoice завжди були серцем платформи. Яким чином ви їх підбираєте?

До процесу підбору спікерів кожен продюсер підходить дуже ретельно. Ми завжди позиціювали себе як платформа з крутими спікерами. Від того, як буде прописана презентація, побудований навчальний матеріал та подача інформації, залежить якість курсу. Але ми не женемось за професорськими званнями чи великими регаліями. Зараз багато молодих та грамотних спеціалістів, які хочуть ділитись своїм досвідом.

За якими критеріями обираєте спікерів?

Основні критерії вибору спікера: практичний досвід, наукова обґрунтованість інформації, а також вміння передати правильно та зрозуміло свої знання. Пошук спікерів буває досить довготривалим процесом. Ми звертаємо увагу на побажання наших учасників, рекомендації інших спікерів або просто беремо участь в конференціях, де вони виступають.

Чим ще займаються продюсери?

Якщо коротко, то аналітикою. В день курсу продюсер сидить і дивиться як спікер доповідає тему, спостерігає за реакцією учасників, аналізує форму зворотнього зв’язку по курсу. Це допомагає нам звернути увагу на наші помилки, почути побажання учасників. Наприклад, дізнатись бажану тематику наступного заходу або побажання щодо спікера.

Ось такий короткий опис, але зовсім не короткого процесу створення освітніх курсів Medvoice. Інколи від ідеї до проведення курсу може проходити три або чотири місяці. А до великих подій ми готуємо навіть близько половини року. Якщо підсумувати, то продюсер – це той, хто завжди сидить «за кулісами». Його ніхто не бачить, але початок процесу створення курсів іде саме від нього.