Загальні рекомендації щодо профілактики ВТЕ на всіх етапах лікування
Уривок з Рекомендацій щодо профілактики венозної тромбоемболії (ВТЕ) в дорослих госпіталізованих пацієнтів (Guideline for the prevention of Venous Thromboembolism (VTE) in adult hospitalised patients. Published by the State of Queensland (Queensland Health), December 2018)
Венозна тромбоемболія (ВТЕ) – захворювання, яке охоплює тромбоз глибоких вен (ТГВ) і тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА) та яке є основною проблемою охорони здоров’я, що призводить до значної смертності й захворюваності, а також до витрат публічних ресурсів. ТЕЛА залишається однією з головних причин госпіталізованих смертей, яку можна не допустити.
Запобігання ВТЕ або профілактика такого стану є важливою стратегією безпеки пацієнтів, які перебувають у лікувальних закладах і мають ризик розвитку ВТЕ.
Основні моменти
Наведені нижче рекомендації застосовуються протягом усієї тривалості догляду за пацієнтом і не обов’язково повинні бути дотримані в будь-якій встановленій послідовності.
Адекватна гідратація (якщо це не протипоказано через клінічний стан) і рання мобілізація є заходами, які слід застосовувати як стандартну практику для зниження ризику ВТЕ у всіх пацієнтів, незалежно від категорії ризику. План ранньої мобілізації слід розробити після консультації з пацієнтом та його родиною/опікуном. Пацієнтів також слід заохочувати повернутися до свого рівня мобільності, який був до хвороби, якщо це доречно.
Залучайте пацієнта/опікуна до спільного прийняття рішень на всіх етапах профілактики ВТЕ від етапу попереднього планування до написання плану виписки. Запропонуйте пацієнтам та/або їхнім сім’ям чи особам, які за ними доглядають, усну й письмову інформацію у форматі, який вони можуть зрозуміти.
Заходи, вжиті для кожного пацієнта з профілактики ВТЕ, повинні бути належним чином задокументовані та зберігатися в місці, що є легкодоступним для всіх клініцистів, які беруть участь у лікуванні пацієнта.
Заходи профілактики ВТЕ
1.1 Проаналізуйте всіх пацієнтів, щоб визначити потребу в оцінюванні ризику ВТЕ
Проаналізуйте всіх пацієнтів, щоб визначити, чи потенційно вони перебувають у групі ризику внутрішньолікарняної ВТЕ, і тому їм необхідно пройти оцінювання ризику ВТЕ.
Такі пацієнти мають обовʼязково пройти оцінювання ризику ВТЕ:
- усі дорослі пацієнти, госпіталізовані до стаціонарного відділення (медичного чи хірургічного) або відділення, включаючи психіатричні стаціонарні відділення та підгострі заклади (як-от реабілітація та паліативна допомога)
- усі дорослі пацієнти, які проходять денні операції або процедури під загальною та тривалою анестезією зі значним зниженням їхньої рухливості
- вагітні та породіллі (див. «Клінічні рекомендації Квінсленда: Профілактика венозної тромбоемболії (ВТЕ) під час вагітності та в післяпологовому періоді»)
- дорослі амбулаторні пацієнти з ізольованою травмою, які потребуватимуть тимчасової іммобілізації нижніх кінцівок (зокрема й виписані з відділень невідкладної допомоги)
Такі пацієнти НЕ потребують регулярної профілактики ВТЕ (і тому не потребують оцінювання ризику ВТЕ):
- пацієнти денної хірургії або процедури під місцевою анестезією без будь-яких обмежень рухливості
- усі пацієнти, виписані додому з відділення невідкладної допомоги, окрім пацієнтів з іммобілізацією нижніх кінцівок
- невиліковно хворі або пацієнти, які помирають (однак це необхідно переглянути з урахуванням поглядів пацієнта, його сімей та/або осіб, які здійснюють догляд, а також мультидисциплінарної команди).
Проведення попереднього планування госпіталізації пацієнтів
На попередньому прийомі проведіть оцінювання ризику для планування профілактики ВТЕ. Мультидисциплінарна команда повинна бути залучена до оцінювання:
- ризику ВТЕ в пацієнта
- ВТЕ та ризики кровотечі, пов’язані із запланованою процедурою
- чи слід розглядати регіональну анестезію для операції/процедури
- препарати, які пацієнт приймає зараз, і їхній вплив як на ВТЕ, так і на ризик кровотечі
- ризики проти користі від тимчасового припинення певних поточних ліків.
Якщо приймання препаратів необхідно тимчасово припинити, команда повинна з’ясувати:
- коли їх потрібно припинити, а коли відновити
- коли антикоагулянти повинні бути тимчасово припинені, чи потрібно розглядати в пацієнта бріджинг-терапію.
Оцінювання ризику ВТЕ
Оцінювання ризику ВТЕ потрібно проводити якомога швидше після госпіталізації, а також за допомогою державного «Інструменту оцінювання ризику венозної тромбоемболії в дорослих» або іншого схваленого на місцевому рівні документа, а результати оцінювання задокументувати в місці, легкодоступному для всіх клініцистів, які беруть участь у лікуванні пацієнта. Загальнодержавний документ був схвалений робочою групою з профілактики ВТЕ штату Квінсленд після широких консультацій із зацікавленими сторонами.
Чинники ризику ВТЕ
Ризик розвитку ВТЕ залежить від комбінації факторів ризику, пов’язаних із пацієнтом, і причиною його госпіталізації. Інструменти та методи оцінювання ризиків ВТЕ з використанням цих чинників у медичних та хірургічних пацієнтів були широко опубліковані й використані (наприклад, Капріні та Падуа). Загальнодержавний документ оцінювання ризику ВТЕ використовує індивідуальний підхід та базується на наведених нижче моделях або джерелах стратифікації ризику.
Таблиця 1: Моделі оцінювання ризику, які використовуються загальнодержавним документом оцінювання ризику ВТЕ
| Когорта пацієнтів | Модель оцінки ризику або джерела стратифікації ризику |
|---|---|
| Медичні пацієнти, які перебувають у критичному стані | British Medical Journal best practice VTE prophylaxis, 2017; Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (9th edition), 2012; National Institute for Health and Care Excellence: Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospitalacquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism, 2018 |
| Хірургічні пацієнти з великими абдомінально-тазовими операціями через рак; велика травма; кардіохірургія | |
| Медичні, крім тяжкохворих | Padua Prediction Score 2010. |
| Ментальне здоровʼя | |
| Загальна та абдомінально-тазова хірургія | Caprini risk assessment score 2005. |
| Торакальна хірургія | |
| Тотальне ендопротезування кульшового та колінного суглобів | Adapted from the Arthroplasty Society of Australia guidelines for VTE prophylaxis for hip and knee arthroplasty, 2018. |
| Крихкі переломи кісток тазу, стегна й проксимального відділу стегнової кістки | European Society of Anaesthesiology - European Guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis – Day surgery and fast track surgery, 2017. |
| Інші ортопедичні процедури | |
| Амбулаторні хворі з ізольованою іммобілізацією нижніх кінцівок | Guidelines in Emergency Medicine Network (GEMNet)- Guideline for the use of thromboprophylaxis in ambulatory trauma patients requiring temporary limb immobilisation, 2012. |
| Краніотомія | European Society of Anaesthesiology - European Guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis – Neurosurgery, 2017 |
| Планова хірургія хребта | |
| Баріатрична хірургія | European Society of Anaesthesiology - European Guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis -Surgery in the obese patient, 2017. |
Пацієнти на терапевтичній антикоагуляції
НЕ потрібно призначати профілактику ВТЕ пацієнтам, які вже приймають антикоагулянт (тобто наразі отримують такі антикоагулянти, як нефракціонований гепарин, низькомолекулярний гепарин, НОАК або варфарин з МНВ у терапевтичному діапазоні). Ці пацієнти повинні пройти обстеження або в клініці перед госпіталізацією, або під час госпіталізації, і команда, що лікує, повинна прийняти рішення щодо припинення їхньої антикоагулянтної терапії.
Якщо терапевтичну антикоагулянтну терапію тимчасово припинено та показана профілактика ВТЕ – для того, щоб дізнатися про час її проведення в таких ситуаціях, зверніться до рекомендацій у вашій лікарні (міжнародних) щодо перипроцедурного лікування антикоагулянтами для отримання додаткової інформації.
Специфічні групи пацієнтів із підвищеним ризиком ВТЕ
Визнано, що такі групи пацієнтів мають підвищений ризик ВТЕ через фактори ризику, пов’язані з причиною їхньої госпіталізації, і потребуватимуть профілактики ВТЕ. Усі інші пацієнти, які не включені в наведений нижче список, потребуватимуть індивідуального оцінювання ризику ВТЕ, щоб визначити потребу в профілактиці ВТЕ.
Медичні пацієнти
- Госпіталізовані після гострого інсульту зі значним зниженням рухливості
- Важкохворі пацієнти
- Госпіталізовані через декомпенсовану серцеву недостатність
- Активне запальне захворювання кишечника
Хірургічні пацієнти
- Велика абдомінально-тазова операція через рак
- Тотальне ендопротезування кульшового або колінного суглобів
- Крихкі переломи кісток тазу, стегна та проксимального відділу стегнової кістки
- Велика хірургічна травма (включаючи черепно-мозкову травму, гостру травму спинного мозку, травматичну травму хребта та комплексну травматичну травму тазу/нижніх кінцівок)
- Краніотомія
- Кардіохірургія
- Операція щодо аневризми черевної аорти
- Пацієнти торакальної хірургії з первинним або метастатичним раком
- Планова операція на хребті (з госпіталізацією), що призводить до зниження рухливості
- Баріатрична хірургія
Амбулаторні хворі з ізольованою іммобілізацією нижніх кінцівок
• Амбулаторні пацієнти, тимчасово знерухомлені за допомогою гіпсової пов’язки вище або нижче коліна або задньої пластини з додатковими чинниками ризику
Визначення протипоказань до профілактики
Оцініть протипоказання до профілактики (включаючи ризики кровотечі), враховуючи:
- Причина госпіталізації
- Фактори, пов’язані з пацієнтом
- Супутні захворювання
- Анамнез лікування
Протипоказання до механічної профілактики ВТЕ
Щоб допомогти оцінити протипоказання до механічної профілактики, потрібно провести комплексне оцінювання судин, яке включає пальпацію периферичного пульсу та тести на блідість шкіри. Протипоказаннями є:
- Важкі захворювання периферичних артерій або виразки
- Нещодавня пересадка шкіри
- Шунтування периферичних артерій
- Сильний набряк ніг або легень через застійну серцеву недостатність
- Відома алергія на матеріал виготовлення
- Серйозні локальні проблеми на ногах (наприклад, гангрена, дерматит, необроблені інфіковані рани, тендітна шкіра «цигаркового паперу»)
Пацієнти, для яких переміжна пневматична компресія є підхожим варіантом, проте панчохи з градуйованою компресією протипоказані:
- Пацієнти, госпіталізовані через рак
- Сильна деформація ніг або патологічне ожиріння, що перешкоджає правильній посадці
- Тяжка периферична нейропатія
Протипоказання до фармакологічної профілактики ВТЕ
Абсолютна: якщо існує повне протипоказання до фармакологічної профілактики, розгляньте замість цього механічну профілактику, поки абсолютне протипоказання не буде вирішено.
Абсолютними протипоказаннями є:
- Вже приймає антикоагулянт (тобто наразі отримує антикоагулянт, як-от нефракціонований гепарин, низькомолекулярний гепарин, НОАК або варфарин з МНВ у терапевтичному діапазоні, данапароїд, бівалірудин, фондапаринукс)
- Активна сильна кровотеча (наприклад, 2 чи більше одиниць крові або продуктів крові, перелитих протягом 24 годин)
- Нещодавня клінічно значуща кровотеча (протягом останніх 48 годин)
- Тромбоцитопенія (тромбоцити менше 50 x 109/л)
- Спадкові або набуті розлади згортання крові (наприклад, гемофілія)
Відносні: якщо існують відносні протипоказання, потрібно бути обережним і зважити переваги фармакологічної профілактики й ризики.
Відносними протипоказаннями є:
- Хірургічні процедури з високим ризиком кровотечі (наприклад, операції на голові та шиї, нейрохірургія або операції на очах) протягом останніх двох тижнів
- Шлунково-кишкова або сечостатева кровотеча, яка була нещодавно
- Кровотеча центральної нервової системи, яка була нещодавно
- Внутрішньочерепні або спинномозкові ураження, які нейрохірургія вважає високим ризиком кровотечі
- Неконтрольована систолічна гіпертензія (230/120 мм рт. ст. або вище)
- Стани, пов’язані з високим ризиком клінічно значущої кровотечі
– Активна виразкова хвороба та/або активна виразкова хвороба шлунково-кишкового тракту
– Тяжке захворювання печінки чи гостра печінкова недостатність
- Інші стани зі значним ризиком кровотечі
Особливості фармакологічної профілактики ВТЕ
Індукована гепарином тромбоцитопенія або тромбоз (ІГТ/ІГТТ)
- Наявність в анамнезі ІГТ/ІГТТ є протипоказанням до низькомолекулярного гепарину (НМГ) або нефракціонованого гепарину (НФГ). Зверніться за порадою до гематолога щодо відповідних альтернатив фармакологічної профілактики ВТЕ.
Люмбальна пункція
- Включаючи інтратекальне введення ліків або нейроаксіальну анестезію. Щоб звести до мінімуму ризик спінальних епідуральних гематом, потрібно ретельно планувати час проведення фармакологічної профілактики з огляду на час введення та видалення катетера чи голки.
Тимчасове припинення терапевтичної антикоагуляції
- Якщо терапевтичну антикоагулянтну терапію тимчасово припинено та показана профілактика ВТЕ, зверніться до рекомендацій вашої лікарні щодо перипроцедурного лікування антикоагулянтами для отримання додаткової інформації.
- НЕ призначайте профілактику ВТЕ пацієнтам, які вже приймають антикоагулянт під час госпіталізації.
Пацієнтам, яким планується післяопераційний терапевтичний бріджинг та які були оцінені як такі, що потребують післяопераційної фармакологічної профілактики ВТЕ, необхідно продовжити профілактику, доки не розпочнеться післяопераційний терапевтичний бріджинг. Зверніться до місцевих або державних рекомендацій щодо перипроцедурного лікування антикоагулянтами.
Для пацієнтів, яким не планується післяопераційна підтримувальна терапія, але які потребують фармакологічної профілактики ВТЕ, продовжуйте післяопераційну профілактику, доки пацієнт не відновить звичайну антикоагулянтну терапію або поки не буде досягнуто терапевтичного МНВ (у випадку пацієнтів, які відновлюють варфарин).
Парентеральне вигодовування недоношених і доношених дітей (уривок з рекомендацій)
Мета рекомендацій
Ці рекомендації стосуються всього медичного персоналу, медсестер, дієтичного та аптечного персоналу, який доглядає за немовлятами, що потребують парентерального харчування (ПХ). Вони охоплюють парентеральне харчування (внутрішньовенне годування) дітей, народжених недоношеними, до 28 днів після пологів, і дітей, народжених у термін, до 28 днів після народження.
Мета спрямована на:
- Забезпечення безпечного проведення парентерального харчування
- Сприяння та підтримка оптимального росту й розвитку
- Допомога у зменшенні ризику дефіциту поживних речовин
Вступ
Правильне харчування має важливе значення для росту й розвитку. Новонароджені, які не можуть переносити адекватне ентеральне харчування, потребуватимуть ПХ. Повне парентеральне харчування (ППХ) описує ситуацію, коли все харчування доставляється в/в, однак ПХ часто використовується у відділенні для новонароджених в поєднанні з ентеральним годуванням або для підтримання поживного споживання при збільшенні кількості молока, або для немовлят, у яких повне ентеральне споживання не переноситься (наприклад, коротка кишка). На меті таких рекомендацій термін ПХ охоплюватиме як часткове, так і повне парентеральне харчування.
Адміністрування ПХ має базуватися на національно погоджених рекомендаціях, заснованих на доказах, визнаючи, що доказова база для неонатального ПХ може бути обмеженою. На сьогодні не проводилося жодного рандомізованого контрольованого клінічного випробування неонатального ПХ, яке б дозволяло вивчати довгострокові результати, включаючи розвиток нервової системи й здоров’я серцево-судинної системи. Нещодавно опублікована постанова Національного інституту охорони здоров’я та догляду (NICE) щодо парентерального харчування новонароджених формує основу цієї настанови, яку потрібно використовувати разом із клінічними висновками.
Показання до парентерального харчування
ПХ слід розглядати в будь-якого новонародженого, який навряд чи задовольнить свої потреби в харчуванні через ентеральний шлях через незрілість або хворобу. Недоношені діти, зокрема з надзвичайно низькою вагою при народженні, особливо вразливі через низький запас поживних речовин. Раннє надання харчування недоношеним немовлятам пов’язане з покращенням набору ваги та росту голови.
За наявності в дитини показань до парентерального харчування починайте його якнайшвидше, але не пізніше 8 годин. В ідеалі це має відбуватися після наявності пупкового венозного катетера (ПВК) або розміщення довгої лінії, але ПХ не потрібно відкладати, якщо є лише периферичний доступ. У таблиці 1 наведено конкретні показання до призначення ПХ.
Адміністрування ПХ має базуватися на національно погоджених рекомендаціях, заснованих на доказах, визнаючи, що доказова база для неонатального ПХ може бути обмеженою. На сьогодні не проводилося жодного рандомізованого контрольованого клінічного випробування неонатального ПХ, яке б дозволяло вивчати довгострокові результати, включаючи розвиток нервової системи й здоров’я серцево-судинної системи. Нещодавно опублікована постанова Національного інституту охорони здоров’я та догляду (NICE) щодо парентерального харчування новонароджених формує основу цієї настанови, яку потрібно використовувати разом із клінічними висновками.
| Таблиця 1. Показання до парентерального харчування новонароджених | |||
|---|---|---|---|
| Абсолютні показання | < 31 повного тижня вагітності та/або < 1,25 кг ваги при народженні Вроджені вади шлунково-кишкового тракту (наприклад, гастрошизис, атрезія кишечника, вроджена діафрагмальна грижа) Набуті захворювання шлунково-кишкового тракту (некротичний ентероколіт) Шлунково-кишкова хірургія Кишкова недостатність (наприклад, коротка кишка, псевдонепрохідність, ентеропатія) Нездатність встановити ентеральне харчування > 100 мл/кг/день до 5-го дня життя, незалежно від вагітності або ваги при народженні. Нездатність переносити ентеральне харчування протягом періоду, який може призвести до значного дефіциту харчування | ||
| Відносні показання | Немовлята ≥31 тижня вагітності або ≥1,25 кг, які не будуть отримувати належне ентеральне харчування (наприклад, важке внутрішньоутробне обмеження росту з пов’язаною відсутністю або зниженням кінцевого діастолічного кровотоку) | ||
| Показання до початку парентерального харчування новонароджених при припиненні ентерального харчування | Для недоношених дітей • ентеральне годування потрібно припинити, і малоймовірно, що його буде відновлено протягом 48 годин ентеральне харчування було припинено більш ніж на 24 години • немає жодної перспективи досягнення достатнього прогресу при ентеральному харчуванні протягом наступних 48 годин Для доношених дітей • ентеральне годування потрібно припинити, і малоймовірно, що його буде відновлено протягом 72 годин ентеральне харчування було припинено більш ніж на 48 годин • немає жодної перспективи досягнення достатнього прогресу при ентеральному харчуванні протягом наступних 48 годин | ||
Вимоги до рідини та електролітів
Протягом перших 24 – 48 годин життя рідина переміщається з екстраваскулярного у внутрішньосудинний компартмент і після початкової олігурії настає діуретична фаза із пов’язаною втратою маси тіла до 10%. Подальше збільшення потреб як у воді, так і в електролітах може бути дуже помітним у недоношених немовлят і вимагає приділяти пильну увагу балансу рідини та електролітів, особливо для найменших немовлят.
Маленькі недоношені діти зазвичай потребують заміни води в перші 24 – 48 годин, але після цього екскреція натрію з сечею збільшується, і потрібні добавки натрію.
Порахований баланс рідини, як відомо, неточний, а точне оцінювання невідчутних втрат неможлива. Важливо відзначити, що вимірювання негативного балансу рідини в період фізіологічного діурезу не обов’язково повинно спонукати до додаткової заміни рідини.
Найкращим методом оцінювання загального балансу рідини є зважування дитини; добову вагу слід використовувати разом із регулярними біохімічними дослідженнями (8–12 годин для найбільш нестабільних немовлят) і клінічною оцінкою для визначення добової кількості рідини та електролітів. Потрібно пам’ятати, що баланс рідини та харчування не є синонімами, хоча й пов’язані між собою. Використання зволожених двостінних інкубаторів зменшує невідчутну втрату води та подальшу потребу в рідині у недоношених немовлят, тоді як використання променистих обігрівачів або одностінних інкубаторів може збільшити втрату води та погіршити терморегуляцію.
Рекомендовані вимоги до рідини та електроліту задокументовано в таблицях 2 і 3. Вони призначені лише як рекомендації.
Таблиця 2: Запропонована загальна потреба в рідині (парентеральне харчування та інші рідини)
| Доба життя | Немовлята в групі ризику: гіпоглікемія великі невідчутні втрати рідини | Інші немовлята |
|---|---|---|
| 1 доба | 90 мл/кг/добу | 75 мл/кг/добу |
| 2 доба | 105 мл/кг/добу | 90 мл/кг/добу |
| 3 доба | 120 мл/кг/добу | 105 мл/кг/добу |
| 4 доба | 135 мл/кг/добу | 120 мл/кг/добу |
| 5 доба | 150 мл/кг/добу | 135 мл/кг/добу |
| 6 доба | 165 мл/кг/добу | 150 мл/кг/добу |
| 7 доба | 165-180 мл/кг/добу | 150-165 мл/кг/добу |
Причини перевищення прогнозованої потреби в рідині
- збільшення втрати рідини, включаючи поліурію
- зневоднення
- немовлята з надзвичайно низькою вагою при народженні (<1000 г)
- (іноді) гіпоглікемія з дуже високою потребою в глюкозі
Причини нижчої, ніж прогнозована, потреби в рідині
Гостре ураження нирок вказує на олігурію/анурію +/- підвищення креатиніну
Невідповідна секреція антидіуретичного гормону (АДГ) – зазвичай після асфіксії (збільшення ваги з низькою концентрацією натрію в плазмі)
Таблиця 3: Довідник щодо вимог до електролітів
| Парентеральні потреби в електролітах | Рано (≤ 48 годин) | Пізно |
|---|---|---|
| Натрій | ||
| <1,5кг немовля | 0-3 ммоль/кг | 3-5* ммоль/кг |
| немовля ≥1,5 кг | 0-3 ммоль/кг | 3-5 ммоль/кг |
| Термін (>35 тижнів) | 2-3 ммоль/кг | 2-3 ммоль/кг |
| Калій | ||
| <1,5кг немовля | 0-2 ммоль/кг | 2-5 ммоль/кг |
| немовля ≥1,5 кг | 0-2 ммоль/кг | 2-4 ммоль/кг |
| Термін (>35 тижнів) | 1,5-3 ммоль/кг | 1,5-3 ммоль/кг |
| Хлорид | ||
| <1,5кг немовля | 0-5 ммоль/кг | 2-5 ммоль/кг |
| немовля ≥1,5 кг | 0-5 ммоль/кг | 2-5 ммоль/кг |
- Багатьом немовлятам з надзвичайно низькою вагою при народженні буде потрібно більше натрію, ніж зазначено, щоб відновити ниркову втрату
Рекомендації
Ретельний моніторинг концентрації натрію в плазмі крові та регулярне зважування необхідні для того, щоб передбачити зміну потреби в рідині та електролітах, особливо в дітей із надзвичайно низькою вагою при народженні.
Енергетичні вимоги
Мета полягає в тому, щоб якнайшвидше розпочати харчове підтримання та досягти раннього приросту енергії. Адже її споживання безпосередньо впливає на баланс азоту, і хоча мінімальні енергетичні потреби немовлят можуть бути задоволені за допомогою 50-60 ккал/кг/день, 100-120 ккал/кг/день (включаючи 85-105 небілкових ккал/кг/день) необхідний для полегшення акреції білка.
Рекомендації
Якщо розпочати парентеральне харчування в перші 4 дні після народження:
- дайте початковий діапазон від 40 до 60 ккал/кг/день
- поступово збільшуйте (наприклад, протягом 4 днів) до підтримувального діапазону від 75 до 120 ккал/кг/день.
Якщо розпочати парентеральне харчування більше ніж через 4 дні після народження:
- дають діапазон від 75 до 120 ккал/кг/день.
Потреби в амінокислотах (білках)
Раннє введення амінокислот (білків) має важливе значення, якщо потрібно забезпечити відповідність високим темпам приросту, які спостерігались внутрішньоутробно, а також, щоб уникнути великого дефіциту в перший тиждень життя. Докази свідчать про те, що безпечно починати прийом амінокислот відразу після народження без метаболічних ускладнень.
Оцінювання потреби в амінокислотах у недоношених дітей базується на кількості, необхідній для досягнення позитивного балансу азоту (1 г азоту = 6,25 г білка). Недоношена дитина виділяє 0,6-1,1 г/кг білка на добу. Мінімальне споживання амінокислот становить 1,5 г/кг/день, щоб запобігти значному дефіциту. Співвідношення енергії: азот є важливим і має становити від 20 до 30 ккал енергії без азоту на грам амінокислоти. Опублікована література радить споживання амінокислот у дозі 4 г/кг/день для недоношених і 3 г/кг/день для доношених немовлят. Недоношеним немовлятам необхідно починати приймання 1,5-2 г амінокислоти/кг/добу якомога швидше після народження. Потрібно мати на увазі, що цільове парентеральне споживання білка рідко досягалося в минулому.
На додаток до 9 незамінних амінокислот у дорослих (лейцин, ізолейцин, валін, лізин, метіонін, фенілаланін, треонін, триптофан і гістидин), ймовірно, що таурин, тирозин і цистеїн необхідні в дитинстві. Аланін і пролін також можуть бути «напівнезамінними». У новонародженого також обмежена здатність метаболізувати надмірне споживання фенілаланіну та тирозину, що може мати несприятливі наслідки для відповідного утворення нейромедіаторів.
Вамінолакт — це розчин азоту, який зараз використовується для новонароджених на заході Шотландії. Амінокислотний профіль (на основі білка грудного молока) включає цистеїн, таурин і тирозин, необхідні недоношеним новонародженим.
Примітка: більшість документів і рекомендації NICE посилаються на вимоги щодо амінокислот, а не білків. 1 г амінокислоти еквівалентний 0,89 г білка.
Рекомендації
- парентеральне введення амінокислот потрібно починати якнайшвидше після народження.
- парентеральне введення амінокислот потрібно починати з мінімальної дози 1,5–2 г/кг/добу, збільшуючи до максимуму – 4 г/кг/добу для недоношених і 3 г/кг/добу для доношених новонароджених. Якщо парентеральне харчування розпочинається через 4 дні після народження, дайте діапазон 3-4 г амінокислот/кг (недоношені) або 2,5-3 г амінокислот/кг (доношені)
- енергія: співвідношення амінокислот має бути не менше 20 ккал/г амінокислоти. Розгляньте менші дози білка для пацієнтів із тяжкою нирковою недостатністю.
Більше інформації щодо парентерального та ентерального харчування ви зможете отримати на «Школі неонатології: парентреральне та ентеральне харчування», яка відбудеться 14 березня 2023 р.
Джерело інформації:
Lorem