У березні 1992 року відновилась робота в сертифікованому кабінеті пластичного хірурга, у якому в 1990 році стався смертельний випадок у здорової жінки після пологів під час мамопластики, який був спричинений фентанілом. Відповідно, хірург, що оперував, надалі заборонив використовувати будь-які опіоїди для анестезії.

Почувши про діазепам-кетамінову методику Vinnik C.A. для косметичної хірургічної анестезії, надалі використовували 50 мг кетаміну в/в, щоб зробити пацієнтів іммобілізованими (тобто дисоційованими) для ін’єкції місцевої анестезії хірургом після досягнення втрати повік рефлексу та втрати вербальної реакції на додаткові дози пропофолу.

Поступова індукція пропофолу також сприяє підтримці дихальних шляхів без інструментів, зберігаючи тонус під’язикового, кругового, жувального та скроневого м’язів на додаток до спонтанної вентиляції. Пацієнти планової косметичної хірургії зазвичай скаржаться на біль у горлі, якщо в дихальних шляхах були використані інструментальні методи. Це було великим подивом (і захопленням), що жоден із перших 50 пацієнтів не потребував післяопераційного лікування опіоїдами для усунення болю, не мав післяопераційної нудоти та блювання або галюцинацій, дисфорії, спогадів, гіпертензії, тахікардії чи болю в горлі.

Використання кетаміну «без галюцинацій» вже протягом 25 років залишається постійним у практиці косметичної хірургії без опіоїдів для анестезії понад 6000 пацієнтів.

У Європі відомий бельгійський анестезіолог д-р Ян Мюльє та його послідовники використовують кетамін та інші допоміжні речовини для безопіоїдної анестезії під час баріатричної та іншої хірургії.

Після червня 1997 року, не виявивши зниження дози пропофолу за допомогою премедикації 2 або 4 мг мідазоламу, мідазолам було виключено з парадигми пропофолу кетаміну.

Глікопіролат 0,2 мг з 30 мг лідокаїну в/в використовується для запобігання секреції кетаміну та пом’якшення болю під час ін’єкції пропофолу. 50 мкг кг-1 пропофолу вводять повторно, доки електроміографія (ЕМГ) не знизиться до вихідного рівня і значення BIS (біспектрального індексу) не стане < 75.

Додавання монітора BIS у грудні 1997 р. забезпечило кількісну, чисельно відтворювану основу для введення пропофолу, щоб забезпечити рівень, який дозволяє уникнути негативних побічних ефектів кетаміну; тобто < 75 з базовою ЕМГ лицьового лобового м’яза, таким же сигналом у реальному часі, як і ЕКГ серцевого м’яза. Сигнали ЕМГ зберігаються за наявності ботокса або нейром’язових блокаторів (NMB).

Використання NMB ніколи не було частиною парадигми пропофол-кетаміну, але парадигма корисна навіть у випадках, коли потрібна релаксація м’язів.

За 25 років було виконано понад 1000 класичних операцій абдомінопластики зі спонтанною вентиляцією, пропофол-кетаміновим наркозом без NMB.

З двох відведень, оброблених даних електроенцефалографії (ЕЕГ) на лобі пацієнта, BIS видає число від 0 до 100. Чим менше число, тим глибше гіпнотична частина рівня седації/анестезії (BIS не вимірює аналгезію). Значення BIS від 60 до 75 можна класифікувати як помірну або глибоку седацію, а не загальну анестезію. Анестезія пропофолкетаміном (також відома як «Златовласка») під контролем BIS/ЕМГ у режимі реального часу залежить від адекватної місцевої аналгезії хірурга, щоб уникнути потреби в інтраопераційних опіоїдах. За відсутності звичайного системного введення опіоїдів анестезію «Златовласка» можна назвати частковою внутрішньовенною анестезією (partial intravenous anesthesia – PIVA), але не повною або TIVA.

Використання ЕМГ як вторинної лінії BIS, яка забезпечує дуже корисний сигнал у режимі реального часу, який передує, а також випереджає різкі зміни рівня седації пацієнта. Спинномозкові рефлекси, здатні стимулювати лобовий м’яз чола, відсутні. Рух пацієнта без стрибка на ЕМГ означає рух спинного мозку (або, можливо, стовбура головного мозку, але не кори), а не усвідомлення чи пригадування, і потребу в додатковій місцевій аналгезії, а не в «глибшій» анестезії. Знання джерела руху пацієнта призвело до більш точного лікування причини, тобто неадекватної місцевої аналгезії.

Після інкрементної індукції пропофолу (тобто BIS < 75 з базовою ЕМГ) додавання 50 мг дисоціативної дози кетаміну не перешкоджає використанню BIS для титрування пропофолу. Сплеск ЕМГ означає початкове збудження та вимагає негайного додаткового введення пропофолу, щоб повернути або «керувати» сплеск ЕМГ до вихідного рівня. Стрибок ЕМГ слід розглядати так, ніби він був зміною ЧСС або артеріального тиску. 

Незважаючи на відмову від премедикації мідазоламом, жоден пацієнт за 2 роки не повідомив про те, що він усвідомлював або пам’ятав щось, при титруванні пропафолу до 60<BIS<75, з базовою ЕМГ, що супроводжувалось додаванням 50мг дисоціативної дози кетаміну.

Починаючи з 1992 року, було відмічено, як жінки вагою 50 кг, так і пацієнти чоловічої статі вагою 100 кг залишалися нерухомими при однаковій дозі 50 мг кетаміну. Клінічно ці 100-кілограмові пацієнти чоловічої статі не мають удвічі більшого розміру мозку, ніж їхні менші 50-кілограмові жінки.

BIS між 40 і 60 прийнято як седацію (або гіпноз), сумісну із загальною анестезією. Нижче 40 – надмірне лікування, і це, ймовірно, є відповідальним за більшу частину післяопераційної когнітивної дисфункції, марення, деменції та смерті, які виникають, коли монітор мозкової функції не використовується під час анестезії.

Відсутність сплеску ЕМГ у реальному часі під час розрізу шкіри ми інтерпретуємо як «NMDA-рецептори середнього мозку були заблоковані». Запобіжний прийом 50 мг кетаміну, скоріш за все, блокує шкідливий аферентний кортикальний вхід. Зважаючи на майже повну відсутність післяопераційного використання опіоїдів, мозок пацієнта, мабуть, не отримує інформації про вторгнення хірурга в тіло. Ми називаємо цей феномен кетаміну неопіоїдною превентивною аналгезією (NOPA). Під час аналізу стрибок на ЕМГ сигналізує про початок збудження та потребу в більшій кількості пропофолу, поки ЕМГ не досягне достатньої кількості, щоб повернути сплеск у нижню частину екрана.

Зазвичай проходить від 12 до 72 годин після операції, коли пацієнти усвідомлюють оперативне втручання. У проміжку між появою анестезії та усвідомленням болю, скоріш за все, відбувається загоєння. Очевидним ефектом відстроченого відчуття болю є те, що пацієнти мають менше опіоїдів для окупування болю. Хоча пацієнти отримують рецепти  на опіоїди для лікування післяопераційного болю, більшість із них приймають набагато менші дози, ніж до NOPA, і майже ніколи не вимагають призначення повторного знеболювального.

Результати 20-річного моніторингу мозку, анестезії пропофол кетаміном («Златовласка») для понад 4000 пацієнтів? Жодної скарги на біль чи постопеаційної нудоти та блювання. Найнижчий опублікований рівень постопераційної нудоти та блювання (0,6%) без протиблювотних засобів у групі пацієнтів високого ризику, визначеній Апфелем, також був результатом анестезії без опіоїдів. Товариство безопіоїдної анестезії (SOFA) — нова анестезіологічна організація CRNA (сертифікована медсестра-анестезистка — це медсестра передового досвіду, яка проводить анестезію під час хірургічних операцій та/або інших медичних процедур), яка базується на 25-річному досвіді Barry Friedberg.

Що спільного між косметичною хірургією та хірургією за медичними показаннями? Обидві долають шкірний бар’єр, щоб дістатися до операційного поля. Після того, як більшість анестезіологів і медсестер-анестезисток відмовляється від регулярного введення опіоїдів під час операції та приймуть мій опублікований підхід до NOPA, ми зможемо значно змінити кількість наркозалежних, які стають такими внаслідок рутинного введення опіоїдів під час більшості операцій.